湖北省公共场所卫生许可申请表

湖北省公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期湖北省卫生厅制2申请单位单位地址经济性质法定代表人单位负责人职工人数应体检人数联系人联系电话邮政编码E-mail竣工验收认可书原卫生许可证号申请许可证项目：申报单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位签章申请单位法定代表人年月日年月日3申报材料：（请在所提供资料前的□内打“√”）□1、属新、改、扩建工程的,须提供《建设项目设计卫生审查认可书》与《建设项目竣工卫生验收认可书》；□2、经营场所平面布局图及周围环境条件等资料；□3、法定代表人或负责人的身份证复印件(如申请人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供委托代理证明)；□4、开办娱乐场所的应提供文化和公安部门的“企业预先审核证明材料”；□5、卫生管理组织和卫生管理人员名单；□6、卫生管理制度；□7、直接为顾客服务的从业人员健康证明/卫生培训合格证复印件或名单；□8、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件（副本）；□9、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）；□10、卫生监测报告（空气及用具）及卫生学评价报告；□11、卫生行政部门要求提供的其他有关资料。（申请受理时第10项材料可暂不提供）