胃癌规范化诊疗指南

胃癌规范化诊疗指南(试行)11范围本规范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本标准主要适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对胃癌的诊断和治疗。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。早期胃癌(earlygastriccancer,EGC)：是指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)、浅表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。3缩略语下列缩略语适用于本指南。CEA：(carcinoembryonicantigen)癌胚抗原24诊治流程图5诊断依据5.1病因胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。目前所知主要与下列因素相关：①幽门螺杆菌感染；②亚硝基化合物；③高亚硝酸盐的摄入；④二羰基化合物；⑤真菌；⑥遗传性。5.2高危人群5.2.1性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍。肿瘤标志物检测、影像学及内镜等检查组织或病理学检查拟诊胃癌病例胃癌门诊继续随访可切除性评估不可切除可切除排除诊断确定诊断部分早期胃癌中晚期胃癌以放化疗为主的综合治疗以手术为主的综合治疗高级别上皮内瘤变粘膜内癌内镜下微创治疗随访35.3.2年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高。5.3.3饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼。5.3.4吸烟：吸烟男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍。5.3.5治疗：接受过胃部手术。5.3.6癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉。5.3.7家族肿瘤疾病史：包括家族胃癌史，遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等。5.3.8恶性贫血：常合并萎缩性胃炎。5.3.9肥胖：超过正常体重20～25公斤的男性患胃癌风险更高。5.3.10经济状况：经济较差的地区，胃癌的发病率较高。5.3症状5.3.1发病时间发病到就诊时间，在3个月之内占10%，在3个月至2年之间占70%，在2年以上占20%。5.3.2主要症状没有特异性表现。癌症早期几乎不会有症状，以消瘦为最多，其次为胃区疼痛、食欲不振、呕吐等。初诊时患者多已属晚期。早期胃癌的首发症状，可为上腹不适(包括上腹痛，多偶发)，或饱食后剑突下胀满、烧灼或轻度痉挛性痛，可自行缓解；或食欲减退，稍食即饱。癌发生于贲门者有进食时哽噎感，位于幽门部4者食后有饱胀痛，偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹泻，或患者原有长期消化不良病史，致发生胃癌时虽亦出现某些症状，但易被忽略。少数患者因上腹部肿物或因消瘦，乏力，胃穿孔或转移灶而就诊。5.4体征5.4.1早期胃癌可无任何体征。5.4.2中晚期胃癌以上腹压痛最常见。1／3患者可扪及结节状肿块，坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处，有压痛。胃体肿瘤有时可触及，但位于贲门者则不能扪到。5.4.3转移性体征转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节，腹膜有转移时可发生腹水，出现移动性浊音。有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结，质硬而不能移动。肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到肿块。在脐孔处也可扪到坚硬结节，并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大。5.4.4伴癌综合征包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮肤皱摺处有色素沉着，尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等。5.5辅助检查5.5.1实验室检查5.5.1.1血液检查常见贫血，约50％为缺铁性贫血，是长5期失血所致；或由营养缺乏导致恶性贫血，则见巨幼细胞贫血；血沉增快。5.5.1.2大便潜血试验大便潜血试验常呈持续阳性，检测方便，可辅助诊断。5.5.1.3肿瘤标志物检测目前临床所用胃癌标志物主要有CEA、CA19-9等，但特异性均不强，联合检测可增加其灵敏性及特异性。5.5.1.3.1CEA癌胚抗原是一种富含多糖的蛋白复合物，是胚胎和胎儿期产生的癌胚抗原，可评价胃癌的预后。与进展低分化腺癌相关，亦与肿瘤大小、浆膜面浸润、淋巴结转移相关，可与其它指标联合应用以评价胃癌的化疗疗效。如CEA水平下降范围＞50%或降至正常范围并持续4周以上，可作为治疗有效指标，如治疗后持续增高，提示预后不良。5.5.1.3.2CA19-9（可选择）是一类含黏液成分的大分子糖蛋白，与肿瘤大小、淋巴结转移及浸润深度相关，是胃癌患者独立判定预后的指标。血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期缩短，可与其他指标联合应用提示胃癌的腹膜复发、腹腔种植，是比CEA更为敏感的指标。5.5.2影像学检查5.5.2.1胸部X射线检查必须同时拍胸部正位和侧位片，排除有无肺转移，对于胸片发现病灶而难以定性的可选用胸部增强CT检查。65.5.2.2上消化道造影检查作为胃癌诊断首选常规检查。行气钡双重对比造影有助于观察肿瘤在胃腔内侵润范围、肿块部位及胃腔狭窄程度、有无幽门梗阻等，并可通过观察胃粘膜的形态、胃壁的柔软程度等，与胃炎性病变、胃壁在性病变及胃淋巴瘤等相鉴别。5.5.2.3CT检查CT检查已广泛应用于临床，有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处（如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等）转移。对于胃部肿瘤较大者，建议行腹部、盆腔CT检查，以了解盆腔有无转移，特别是对于女性患者，观察有无卵巢转移。对于无CT造影剂过敏的患者，均应行增强CT扫描，有助于检出微小转移灶。5.5.2.4MRI检查（可选）受设备、扫描技术及检查费用等因素影响，MRI检查目前尚不能作为胃癌患者的常规检查，但对于超声或CT检查怀疑肝转移的患者，MRI有助于明确诊断。5.5.2.5超声检查超声检查简单易行、价格便宜，可作为胃癌患者的常规检查。主要用于发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，也可用于锁骨上、颈部淋巴结检查。对于有条件的医院还可开展超声导引下行肝脏、淋巴结穿刺活检，有助于肿瘤诊断及分期。各种检查诊断报告均应体现TNM分期理念。5.5.3腔镜检查5.5.3.1内镜检查是胃癌诊断中最重要的手段之一，对于7胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择具有重要作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期胃癌检出率的关键。提高胃癌的发现率，是现阶段降低胃癌死亡率的重要手段之一。5.5.3.2超声内镜检查可直接观察病变本身，还可通过超声探头探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结，是一种较为可靠的胃癌术前分期方法，有助于胃癌的诊断、临床分期及制定手术方案。5.5.4细胞学检查5.5.4.1内镜细胞学检查在纤维镜直视下，用冲洗、擦刷及印片3种方法取细胞，其阳性率较高；或插入胃管用缓冲液反复冲洗胃壁，再收集缓冲液，沉渣后作涂片进行细胞学检查，两种细胞学检查阳性率均可达90%以上。5.5.4.2腹水细胞学或术中腹腔冲洗或灌洗细胞学检查可明确是否存在腹腔游离癌细胞（FCC），对指导临床分期具有重要意义。5.5.4.3穿刺细胞学检查明确诊断锁骨上淋巴结有无转移。6分类和分期6.1胃癌的分类8胃肿瘤组织学分类（WHO，2000）上皮性肿瘤上皮内肿瘤-腺瘤8140/0癌腺癌8140/3肠型8144/3弥漫型8145/3乳头状腺癌8260/3管状腺癌8211/3粘液腺癌8480/3印戒细胞癌8490/3腺鳞癌8569/3鳞状细胞癌8070/3小细胞癌8041/3未分化癌8020/3其他类癌（高分化神经内分泌肿瘤）8240/3非上皮性肿瘤平滑肌瘤8890/0神经鞘瘤9560/0颗粒细胞瘤9580/0血管球瘤8711/0平滑肌肉瘤8890/3胃肠道间质瘤8936/1良性8936/0不确定恶性潜能8936/1恶性8936/3Kaposi肉瘤9140/3其他恶性淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型9699/3套细胞淋巴瘤9673/0弥漫性大B细胞淋巴瘤9680/3其他继发性肿瘤6.2分期9目前为止胃癌的分期仍未完全一致，较常使用的是美国分期系统，日本胃癌分期系统和国际抗癌联盟（UICC）三种。目前最新的胃癌分期采用美国癌症联合协会（AJCC）公布的2009年胃癌国际分期。AJCC胃癌TNM分期（2009年第七版）T分期Tx：原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌，上皮内肿瘤，未侵及固有层T1：肿瘤侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层T1a肿瘤侵犯固有膜或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而未侵犯脏层腹膜或临近结构T4：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜或临近结构）T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近结构注：1.肿瘤穿透肌层，进入胃结肠或肝胃韧带，或进入大网膜、小网膜，但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜，这种情况肿瘤就为T3，如果穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为T4。2.胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。103.肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管，T由包括胃在内的最严重处的浸润深度决定。N分期Nx：区域淋巴结无法评估N0：区域淋巴结无转移N1：1-2枚区域淋巴结转移N2：3-6枚区域淋巴结转移N3：7个或7枚以上区域淋巴结转移N3a:7-15个区域淋巴结转移N3b:16个或16个以上区域淋巴结转移注：不论切除及检查的淋巴结总数，若所有淋巴结都没有转移，定为pN0。M分期M0：无远处脏器和淋巴结转移M1：已转移至远处淋巴结和/或其他脏器AJCC胃癌TNM分期表（2009年第七版）0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0T1N1M0IIA期T3N0M011T2N1M0T1N2M0IIB期T4aN0M0T3N1M0T2N2M0T1N3M0IIIA期T4aN1M0T3N2M0T2N3M0IIIB期T4bN0M0T4bN1M0T4aN2M0T3N3M0IIIC期T4bN2M0T4bN3M0T4aN3M0IV期任何T任何NM17诊断和鉴别诊断7.1诊断7.1.1临床诊断主要依据：①早期可无症状和体征，或出现上腹部疼痛、饱胀不适、食欲减退;或原有胃溃疡症状加剧，腹痛为持续性或失去节律性，按溃疡病治疗症状不缓解，可出现呕血、黑便；②晚期体重下降，进行性贫血、低热，上腹部可触及包块并有压痛，可有左锁骨上淋巴结肿大、腹水及恶病质；③贲门部癌侵犯食管，12可引起咽下困难；幽门部癌可出现幽门梗阻症状和体征；④实验室检查早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺乏，红血球压积、血红蛋白、红细胞下降，大便潜血(+)；肿瘤标志物异常增高；⑤影像学检查提示胃癌（胃气钡双重对比造影、CT）。7.1.2病理诊断主要依据胃镜活检组织学病理诊断。有条件的医疗卫生机构，应行免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型或确定肿瘤的神经内分泌状况。近年来，临床更重视胃癌的术前分期，根据术前分期制定合理治疗方案。7.2鉴别诊断7.2.1与胃部良性疾病的鉴别7.2.1.1胃溃疡胃癌无特征性的症状和体征，特别是青年人胃癌常被误诊为胃溃疡或慢性胃炎。胃溃疡的某些典型X线表现可作为诊断依据，如龛影一般突出于腔外，直径在2cm以内，其口部光滑整齐，周围粘膜呈辐射状，胃壁柔软可扩张等；而进展期溃疡型癌的龛影较大，且位于腔内，常伴有指压痕及裂隙破坏，局部胃壁僵硬，胃腔扩张性差等。但某些胼胝性溃疡易与溃疡型癌相混淆，需要进一步作胃镜活检予以鉴别。7.2.1.2胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤可发生于任何年龄，但以60～70岁多见。较小的腺瘤可无任何症状，较大者可引起上腹部饱胀不适，隐痛、恶13心。腺瘤表面粘膜糜烂、溃疡出血而引起黑便，临床表现疑似胃癌。X线钡餐检查显示为直径1cm左右，边界完整的圆形充盈缺损，带蒂腺瘤推压时可移动。胃腺瘤常与隆起型早期胃癌相混淆，宜胃镜活检予以确诊。7.2.1.3胃平滑肌瘤可发生于任何年龄，多见于50岁以下。其瘤体多单发，大小2～4cm，好发于胃窦及胃体部，呈圆形或椭圆形。患者常有上腹饱胀不适、隐痛或胀痛。当肿瘤增大、供血不足，形成溃疡时亦可出现间歇性呕血或黑便，约有2%可恶变成平滑肌肉瘤