社会医学—调查表设计示例

设计者：091803809预防刘彬填表日期：_____________关于社区居民慢性阻塞性肺部疾病调查问卷居民您好，城市污染产生的粉尘和各种大气中的有害气体及不健康的生活方式导致慢性阻塞性肺疾病越来越多的侵袭城市居民的健康。为了解丰台区居民对慢性阻塞性肺部疾病的认识和疾病相关生活方式，预防知识的掌握程度，我们设计了本次问卷调查。真诚感谢您参与本次问卷调查，我们将依据本次问卷数据联合您居住所在社区卫生中心为您提供更健康生活方式和预防慢阻肺的建议。为了您的健康，请如实填写、完整的作答。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。题目为单选题（注明多选除外），请符合您情况的在方框□内打对勾√年龄：性别：职业：民族:学历:居住小区：1.您家附近有大型烟囱吗□有□无2.您工作经常接触粉尘吗□有□无3.您吸烟吗□有____________(请注明几年，平均几支/天)□无4.您家里有人吸烟吗□有□无5.经常有人在您附近吸烟吗□有□无6.您家最近5年装修过□有□无7.您家使用燃煤炉取暖吗□有□无8.您开车吗□有□无9.您定期体检吗□有□无10.您关注过自己的肺部健康吗□有□无11.您最近有体重下降吗□有□无12.您食欲好吗□好□一般□不好13.您睡眠如何□好□一般□不好14.您曾经被诊断过营养不良吗□有□无15.您容易感冒吗□经常□很少□没有16.您经常咳嗽吗□经常□很少□没有17.您感到有痰吗□经常□很少□没有18.您曾因咳嗽或有痰而影响睡眠吗□经常□很少□没有19.您痰中带血丝吗□经常□很少□没有20.您感到过胸闷吗□经常□很少□没有21.您在爬坡或爬一层楼梯时会感觉喘不过气来吗□经常□很少□没有22.您精力旺盛吗□很好□还可以□常感疲惫23.您知道什么是COPD吗□很了解□知道一点□不太清楚24.您了解如何预防慢性阻塞性肺疾病吗□很了解□知道一点□不太清楚25.您了解什么是桶状胸吗□很了解□知道一点□不太清楚26.您有哮喘吗□有□无27.您有哮喘家族史吗□有□无□不清楚28，您有慢阻肺吗□有□无29您有慢阻肺家族史吗□有□无□不清楚30您有支气管炎吗□有□无31您曾患过支气管炎吗□有□无32您接种流感疫苗吗□有□无33您接种卡介苗吗□有□无34您患过肺结核吗□有□无35.您关注过PM2.5吗□有□无36.您关注过空气污染质量报告吗□经常□很少□没有37.您会因空气污染报告而减少外出吗□会□偶尔□不会38.您会因空气污染报告而戴口罩外出吗□会□偶尔□不会39.您经常体育锻炼吗□是__________(请注明：大约多久一次)□否40您锻炼的场所□公园□马路□健身馆□其他__________(请注明)41.您喜欢吃水果吗□经常吃□很少吃□一般不吃42.您喜欢吃肉蛋奶类食品吗□经常□很少□一般不吃43您知道各种维生素的作用吗□很了解□知道一点□不太清楚44您服用补充维生素的保健食品吗□经常吃□很少吃□一般不吃45您习惯佩戴口罩吗□经常□很少□不带46如果有人在您附近吸烟您会尽快远离吗□会□不会47如果社区举办预防慢阻肺知识讲座您愿意参加吗□愿意□不关注48您希望讲座是什么形式□专家讲座□免费筛查□宣传画展□其他________（请注明）【此题可多选】49您愿意参加社区慢阻肺免费筛查吗□愿意□不关注50您希望社区卫生服务中心提供更多的什么服务？请告诉我们，我们将非常乐意采纳您的建议。_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________感谢您的参与，我们将会对问卷详细分析，并尽快开展宣传教育等服务。祝您全家健康，生活幸福！