人工气道建立

人工气道的建立珠海市人民医院ICU建立人工气道的目的建立人工气道的目的：是保持患者气道通畅,有助于清除呼吸道分泌物及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况,结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。患者人工气道的选择人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接,分为上人工气道和下人工气道,是呼吸系统危重病患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道等下人工气道包括气管插管和气管切开等一口咽通气导管口咽气道适用于舌后坠而导致的上呼吸道梗阻/癫痫大发作或阵发性抽搐,在经口气管插管时,为防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息。插入口咽通气管二.鼻咽通气导管鼻咽气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道梗阻/需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血三.气管插管经口气管插管:操作简单,插管的管径相对较大,便于气道内分泌物的清除,但影响会厌的功能,患者耐受性也较差。经口气管插管的关键在于暴露声门,在声门无法暴露的情况下,容易失败或出现并发症。气管插管适应症上呼吸道梗阻气道保护性机制受损气道分泌物增多机械通气插管准备评估可能的困难气道连接设备、监护仪和准备药物建立静脉通道气道评估LEMON柠檬规则Look在外面看Evaluate评估３－３－２Mallampati评分Obstruction阻塞NeckMobility颈部移动LEMON-----LookExternally下颌骨回缩牙齿突出大舌颈短肥胖LEMON----Evaluate（3-3-2）3＝上下切牙间可容纳三只手指3＝甲状软骨与舌骨之间的距离2＝舌骨与下颏之间的距离LEMON----Mallampati评分ⅠⅡⅢⅣ咽腭弓＋－－－悬雍垂＋＋－－软腭＋＋＋－硬腭＋＋＋＋第四级喉0%10%33%33%IⅡⅢⅣLEMON-----Obstruction阻塞异物上呼吸道肿瘤会厌炎扁桃体脓肿颈部感染甲状腺肿血肿LEMON--NeckMobility颈部移动插管设备气道气管内导管固定喉镜吸引器小枕弯钳药物镇静剂肌松剂确定听筒呼吸末二氧化碳食道检查器喉镜插管导丝镇静药物依托咪酯0.2mg/kg丙泊酚0.5mg/kg咪达唑仑0.1mg/kg硫贲妥钠1.5mg/kg插管时肌松药琥珀胆碱罗库溴铵2)Preoxygenation之前给氧(5分钟)纯氧５分钟８次肺活量呼吸插管期供氧储备3)Pretreatment治疗之前(3分钟)利多卡因阿片样物质:芬太尼1-3ug/kg阿托品去肌肉震颤:罗库溴铵0.06mg/kg4)Paralysiswithinduction诱导麻醉确保每个人准备好镇静→肌松→生理盐水静推5)Protection&positioning保护和体位(30秒)环状软骨压力病人体位不要泵气，除非SpO2﹤90增加吸入的危险环状软骨压力:环状软骨固定压力防止反流在气管内管位置确定时释放向后向上向右推警惕有颈椎损伤的患者可以用手支持颈的后部定位无颈椎损伤可疑颈椎损伤的固定6)Placementwithproof放置有据(45秒)检查下颚松驰插入喉镜插入管道，撤走导芯确定位置释放环状软骨压力成功插管的征象没有失败的抢救征象胸部呼吸音胃区无呼吸音呼出气有露凝结在管道上胸廓起伏泵气时顺利胸片胸部压缩时听到有气体呼出7)Postintubationmanagement插管后管理安全管道固定胸片镇静剂调节呼吸机插管失败寻求帮助面罩通气思考原因换插管器稳定病人气道维护病人并非死于插管失败而是通气失败插管失败的急救是气囊泵气气囊泵气失败的急救是用更好的泵气仪纤维光学插管经鼻气管插管:较易固定,舒适度优于经口气管插管,患者较易耐受,但管径较小,导致呼吸功增加,不利于气道及鼻窦分泌物的引流。除紧急抢救外,余适应证同经口气管插管环甲膜切开术不能插管及机械通气者的最后治疗手段外科环甲膜切开术环甲膜穿刺术困难的环甲膜穿刺颈部手术后血肿，感染，或其它颈部肿胀肥胖、放疗后变形颈部肿瘤经皮气管造口术可选择的程序至少需２名医生外科医生麻醉师／气道管理者通常需局麻及镇静经皮气管造口术优点感染风险低出血发生率低死亡率低操作期主要并发症长期并发症禁忌症紧急气道颈部感染肥胖症颈部较短出血倾向气管软化颈部解剖畸形血肿肿瘤甲状腺肿大无名动脉位置较高颈部术后疤痕程序开始前将气管插管退出扩张方法初学者需用支气管镜监测并发症立即出现出血缺氧假通道气管后壁穿孔外科气肿张力性气胸意外脱管术后早期出血气管造口感染肉芽组织增生气管动脉瘘术后晚期气管狭窄气管瘘声音改变面部疤痕心肺复苏顺序的选择A-B-C呼吸道梗阻婴幼儿溺水C-B-A冠心病猝死脑血管意外高质量心肺复苏•2005年：至少100次/分•2010年：大约100次/分按压次数•2005年：4-5厘米•2010年：至少5厘米（婴幼儿胸廓1/3)按压深度•2005年：看，听，感觉呼吸的存在•2010年：尽量减少按压的中断按压连续性•保证每次每次按压后胸部回弹按压的质量•6-8秒一次（8-10次/分）/大约每次呼吸1秒•胸外按压不同步/明显胸廓隆起避免过度通气心肺复苏中的除颤胸外按压电除颤电除颤次数的选择胸外按压+电除颤一次胸外按压电除颤三次电除颤一次除颤的设置双向波与单向波固定能量及增强能量电极位置新的用药方案•无脉性心电活动或心搏停止期间无意义阿托品•未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理腺苷•有症状或不稳定型心动过缓静脉(IV)输注增强心律药物心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标I•恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注II•转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房III•识别并治疗急性冠状动脉综合症(ACS)和其他可逆病因IV•控制体温以促进神经功能恢复V•预测、治疗和防止多器官功能障碍