抗菌药物临床应用指导原则实施细则

抗菌药物临床应用指导原则实施细则第一篇抗菌药物临床应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、硝基咪唑类、磺胺类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原菌，进行经验治疗，临床常见感染性疾病经验治疗选用药物参考附表1《感染性疾病经验治疗选用药物参考表》。一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗(参见附表2《针对不同病原体的抗菌药物选择参考》)。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“第三部分各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。1、阳性菌感染抗菌药物选择思路：（1）窄谱青霉素类（青霉素G、青霉素V）、耐青霉素酶青霉素（氯唑西林）、氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）及其与β内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂（氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦钠）、第一代头孢菌素、第二代头孢菌素、林可霉素类、大环内酯类。（2）对于耐甲氧西林的革兰阳性菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRSE、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS），方可选择（去甲）万古霉素、替考拉宁、夫西地酸、磷霉素、抗菌药物。2、阴性菌感染抗菌药物选择思路：（1）氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）及其与β内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂（氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦钠）、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类（阿洛西林、美洛西林、呋布西林）、第二代头孢菌素、第三代头孢菌素、氧头孢类、单环类、氨基糖苷类、喹诺酮类。（2）而对于产ESBLs（超广谱β内酰胺酶）的革兰阴性菌，即对三代头孢耐药又对氨曲南耐药革兰阴性菌。严重感染：选择碳青霉烯类。轻中度的感染：可选择抗铜绿假单胞菌广谱β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂（哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦），应用时剂量应适当加大；疗效不佳时可改碳青霉烯类。环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。（3）对于耐多药（对多种药物耐药）的鲍曼不动杆菌感染，可选用多粘菌素。3、厌氧菌感染抗菌药物选择思路：厌氧菌可选用硝基咪唑类、克林霉素抗菌药物。4、支原体、衣原体等非典型菌感染抗菌药物选择思路：支原体、衣原体等非典型菌选用大环内酯类、氟喹诺酮类、多西环素、SMZco等抗菌药物。（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程及联合应用等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。1、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。2、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。3、给药途径：（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。（2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。4、给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。时间依赖性抗菌药如青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、克林霉素、大环内酯类（除阿奇霉素）、SMZco等消除半衰期短，抗生素后效应（PAE）短，应一日多次给药。浓度依赖性抗菌药氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B等可一日给药一次(重症感染者例外)。5、疗程：每隔48-72小时应对抗菌药物的使用效果进行评估，一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。（1）原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药的感染，如结核病、深部真菌病。（5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。二、抗菌药物预防性应用的基本原则（一）非手术感染的预防用药1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。3、已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。4、通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。5、一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。6、常见非手术感染的预防用药指征及方法见附表3《非手术感染的预防用药》。（二）外科手术预防用药1、外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。2、外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。3、手术切口分类：（1）清洁手术（I类切口）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅脑手术、心脏手术、眼内手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换、腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；④有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；⑤经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；⑥经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者，经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素。（2）清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经膀胱前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。（3）污染手术（Ⅲ类切口）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。4、外科预防用抗菌药物的给药方法：（1）接受清洁手术（I类切口）者，一般无需预防使用抗菌药物，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作。确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间，应在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（2）接受清洁-污染手术（Ⅱ类切口）者，预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。超过48小时仍需继续使用的，必须要有明确的病程分析记录；术后超过5天仍需使用的，必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。（3）接受污染手术（Ⅲ类切口）者，可依据患者情况延长至72小时。超过72小时仍需继续使用的，必须要有明确的病程分析记录；术后超过5天仍需使用的，必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。（4）对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。5、外科预防用抗菌药物的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛等第一、二代头孢菌素为主，个别情况下可选用头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦等第三代头孢菌素类抗菌药物，必要时加用甲硝唑或替硝唑预防厌氧菌感染。除泌尿系统外，喹诺酮类药物不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用。如果医院耐甲氧西林葡萄球菌的发生率高时，进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。具体选择抗菌药物可参照附表4《常见手术预防用抗菌药物表》。6、普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则第一条为规范本院普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，制定本实施细则。第二条Ⅰ类(清洁)切口手术