气管插管及气管切开患者的护理

气管插管及气管切开患者的护理呼吸内一科一张繁•气管插管或气管切开已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施。气管插管术或气管切开是急救工作中常用的重要抢救技术,是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一,是医务人员必须熟练掌握的基本技能,对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。且能够及时吸出气管内分泌物或异物,防止异物进入呼吸道,保持呼吸道通畅,进行有效的人工或机械通气防止患者缺氧和二氧化碳潴留气管插管是否及时直接关系着抢救的成功成否、患者能否安全转运及患者的预后情况。Contents哪些患者需要气管插管或气管切开呢？气管插管和气管切开又是什么呢？气管插管术•气管插管：将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管。这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。•气管插管的方法：经口气管插管经鼻气管插管气管导管的深度•导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。•男性：门齿不超过22cm；•女性：21cm。•儿童：双唇12cm+(年龄/2)。适应症•①患者自主呼吸突然停止;•②不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者;•③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者;•④存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者;•⑤急性呼吸衰竭;•⑥中枢性或周围性呼吸衰竭。禁忌症1、喉水肿2、急性喉炎3、喉头粘膜下血肿气管切开和气管切开术的定义•气管切开是各种原因所致的喉梗阻病人防止窒息，保持呼吸道通畅所施行的手术。通过气管切开造口确保有效通气，同时建立人工气道，便于吸痰，具有有效地减少呼吸道无效腔及气道阻力，有利于气道内分泌物的清除及气道护理，但由于吸入的气体未经过鼻咽腔，失去其生理保护作用，增加了肺感染机会，因此应加强气管切开病人的护理。•气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。适应症»（一）喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。（二）下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。适应症»（三）预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。适应症（四）取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。（五）颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。并发症1.脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。2.出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。3.皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。并发症4.感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。5.气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。6.声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症。护理1床旁应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以及另一付同号气管套管。室内保持适当温度（22°C左右）和湿度（相对湿度90%以上）每日进行空气消毒。2定期及时吸痰，正确规范的吸痰术有利于保持呼吸道通畅，减少气道阻力，防止分泌物坠积而致肺不张、肺炎；防止分泌物干结脱落而致气道阻塞，常规吸引每小时1次，具体视分泌物多少决定吸引时间和次数，吸痰动作宜轻、稳、快。护理每次操作时间不超过15s，操作时左手夹闭吸引管，阻断负压，右手持吸痰管，在慢而轻柔的动作下送吸痰管至深部，放开左手充分吸引，右手保持旋转，左右旋转或向上提拉吸痰管，吸出痰液，切勿上下抽动，一根吸痰管只能用一次气道吸引。吸痰前后可给予1～2min高浓度吸氧，应用呼吸机病人可给予1～2min纯氧吸入。吸痰过程中如患者感胸骨柄处疼痛及痰中带血，要警惕有出血的可能，一旦发生大出血，要立即实施气管插管，同时进行止血等抢救措施。术后一周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。护理3湿化：开放气道破坏了鼻咽部的正常湿化机制，气体湿化不充分，气道干燥，造成分泌物浓缩，容易引发呼吸道阻塞。方法：（1）雾化：0.9%氯化钠溶液+适量抗生素+地塞米松+糜蛋白酶配制雾化吸入液，每日2～3次，每次10～20min为宜。（2）气道滴注：0.9%氯化钠溶液内加入适量抗生素，一种是在吸痰前用注射器（去掉针头）直接自套管内滴注5～15ml液体，软化干痂状脓性分泌物，刺激病人咳嗽，有利吸引；另一种是在不吸痰的情况下用注射器沿导管每次注入2～3ml，每隔30～60min1次。（3）空气湿化：未接用呼吸机者，套管口覆盖单层湿纱布，湿化干燥气体，防止灰尘和异物坠入气道。护理4口腔护理：每日漱口不少于2次，用0.9%氯化钠溶液或2.5%碳酸氢钠溶液漱口液等，定期清晨口腔护理前采集分泌物标本，进行涂片和细菌培养及药敏检查，指导临床护理及用药。5认真做好气管套管的护理：气囊应2～3h放气1次，时间5～10min，每次充气不宜过于饱满，以阻止气体漏出即可。局部伤口的护理：皮肤与套管之间的无菌纱布垫定期更换，被分泌物及渗液浸湿应及时更换。观察有无红肿、异味及分泌物，局部保持干燥。总之，气管切开术病人诱发感染的机会多，进行各种操作时要严格无菌，特别强调操作前后认真洗手消毒，对病人使用的物品也要消毒，吸痰盘内的用物、吸痰器的玻璃接管，覆盖在气管切开套管上的纱布，必须高压灭菌。护理6防止外管脱出：要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等。均可导致外管脱出。护理7拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第1天塞住1/3，第2天塞住1/2，第3天全堵塞，如堵24～48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2～3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。长期带管者，由于切开部位上皮长入瘘孔内与气管粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术。健康指导1、病人及家属说明人工通气的目的及需要病人家属积极配合治疗。2、询问病人自我感受，采用语言或非语言的方式与病人沟通。3、长期使用呼吸机的病人指导加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。