气胸课件

气胸湖北省中山医院呼吸内科杨畅概述病因和发病机制临床表现影像学检查诊断和鉴别诊断治疗教学内容概述当气体进入不含气体的密闭胸膜腔造成积气状态时，称为气胸发生气胸后，胸膜腔内负压可变成正压，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍气胸分类自发性气胸原发性继发性发生在无基础肺疾病的健康人常发生在有基础肺疾病的患者外伤性气胸胸壁的直接或间接损伤所致医源性气胸诊断和治疗操作所致诱因•航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境•机械通气压力过高•抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、甚至大笑病因及分类原发性自发性气胸继发性自发性气胸多见于瘦高体型的男性青壮年，常规X线检查肺部无显著病变，但可见胸膜下大疱(pleuralbleb)，多在肺尖部多见于有基础肺部病变者各种原因引起肺气肿泡或肺大疱破裂肺组织疾病破坏至胸腔月经期气胸临床类型闭合性(单纯性)气胸胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。胸膜腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压亦可为负压，视气体量多少而定。抽气后压力下降而不复升，表明其破裂口不再漏气临床类型交通性(开放性)气胸破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。胸膜腔内压在0cmH2O上下波动；抽气后可呈负压，但观察数分钟，压力又复升至抽气前水平张力性（高压性）气胸破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很快复升。胸膜破口胸膜腔压力抽气后压力变化闭合性气胸小破口可自行关闭略大于或接近大气压抽气后压力不再升高交通性气胸破口较大或形成粘连带等于0抽气后压力无变化张力性气胸破口形成单向活瓣高于大气压抽气后压力又复升到正压小结：各型自发性气胸的特点临床表现气胸症状轻重与有无肺基础疾病及功能状态气胸发生的速度胸膜腔内积气量及其压力大小三个因素有关临床症状与体征诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。症状的轻重与气胸的类型有关、与肺功能状态有关、与年龄有关。无症状：气胸量小的原发性气胸典型症状：胸痛、气短、咳嗽危重症状：呼吸、循环衰竭气胸量小、症状重：见于COPD少量气胸无体征典型体征视诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动度减弱。触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失、气管移位。叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界叩不出。听诊：患侧呼吸音减弱或消失临床分型符合下列所有表现者为稳定型呼吸频率＜24次／分心率为60～120次／分；血压正常；呼吸室内空气时SaO2＞90％；两次呼吸间说话成句否则为不稳定型影像学检查X线：是确诊的可靠检查意义：可确定胸内积气量、肺萎缩程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液、纵隔移位及治疗后肺复张情况影像学检查-X线表现①气胸部分透亮度增高，无肺纹，其边缘可见发线样脏层胸膜影（气胸线），线内侧萎缩肺密度增高。②大量气胸可见气管纵隔及心脏向健侧移位，仅见肺门处肺萎缩阴影呈团块状。③液气胸：可见液平④纵隔气胸：可见纵隔旁气肿带气胸量的判断气胸量取决于肺被压缩的面积，可依据后前位X线胸片判断肺被压缩的面积(%)=(患侧胸腔面积－患侧肺面积)/患侧胸腔面积×100%从侧胸壁至肺边缘估计：距离≥2cm时，为大量气胸。距离2cm时，为小量气胸。从肺尖气胸线至胸腔顶部估计：距离≥3cm时，为大量气胸。距离3cm时，为小量气胸。影像学检查-CT胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线胸片更敏感和准确诊断起病急骤，突然出现患侧胸痛，随之呼吸困难典型气胸体征X线示胸腔积气、肺被压缩（气胸线）可确诊鉴别诊断支气管哮喘与阻塞性肺气肿急性心梗肺血栓栓塞症肺大疱鉴别诊断支气管哮喘与阻塞性肺气肿：呼吸困难、冷汗、烦躁支气管扩张剂、抗感染治疗疗效不佳时、且症状加剧，应考虑并发气胸X线检查有助于鉴别鉴别诊断急性心梗：突发胸痛胸闷、甚至呼吸困难、休克既往有高血压、冠心病病史心电图、心肌酶谱、D-二聚体、胸片鉴别诊断肺血栓栓塞症：突然起病，胸痛、呼吸困难肺栓塞常伴咯血，既往有下肢静脉血栓、心房纤颤X线、放射线核素扫描、CTA可助鉴别鉴别诊断肺大疱肺大疱为圆形透光区，边缘无发丝状气胸线，疱内有细小纹理，为肺小叶或血管残遗物气胸呈胸外侧的透光带，无肺纹理治疗目的具体措施促进患侧肺复张消除病因及减少复发保守治疗排气疗法化学性胸膜固定术手术治疗并发症及其处理保守治疗20%严格卧床休息，高浓度吸氧，酌情给予镇静、镇痛等药物。保守治疗时需密切监测病情改变，尤其在气胸发生后24～48小时内。治疗胸腔穿刺抽气胸腔闭式引流胸腔闭式引流+负压吸引适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者排气疗法治疗48小时后仍有持续漏气或肺复张不良时才加用。治疗化学性胸膜固定术方法适用于拒绝手术的下列患者：①持续性或复发性气胸②双侧气胸③合并肺大疱④肺功能不全，不能耐受手术者多西环素、滑石粉+NS60-100ml先闭式引流尽量使肺充分复张注入200mg利多卡因后转动体位10-20min后注入粘连剂转动体位，夹管观察1-2h，吸出多余药物2-3day后复查X线，气胸已愈可拔管治疗手术治疗经内科治疗无效的气胸可为手术适应证主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者胸腔镜开胸手术治疗并发症及其处理(一)脓气胸(二)血气胸(三)纵隔气肿与皮下气肿胸腔穿刺抽气（一）胸腔穿刺抽气适应征适用于肺压缩20%、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。胸腔穿刺抽气（二）胸腔穿刺抽气方法皮肤消毒后用气胸针或细导管直接穿刺入胸腔，随后连接于50m1注射器或气胸机抽气并测压。一次抽气量不宜超过1000毫升。每日或隔日抽气1次部位通常选择在患侧胸部锁中线第2肋间或腋前线第4-5肋间（局限性气胸应选择对应的最佳穿刺点）胸腔闭式引流（一）胸腔闭式引流适应征不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气、胸反复发生气胸的患者。（二）操作步骤1.局部皮肤消毒，局麻下沿肋骨上缘平行作1.5~2cm皮肤切口，依次切开皮肤及皮下组织。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4-5肋间图1胸腔闭式引流.2.用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针芯，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。亦可在切开皮肤后，用2把弯止血钳交替钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管顺止血钳直接送入胸腔。图3引流管多选用刺激性小内径大外径相对细质软的硅胶管或外科胸腔引流管。其侧孔应位于胸内2～3cm。图4图53.切口间断缝合1～2针，并结扎固定引流管，以防脱出（图6）图64.引流管接于水封瓶，置于水封瓶的水面下1~2cm，使胸膜腔内压力保持在1~2cmH2O以下。水封瓶应放置于患者胸部以下50cm处，以免瓶内水反流入胸腔如插管成功则导管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在几小时至数天内复张。（图7）图7（三）闭式引流拔管指征如未见气泡溢出1~2天，气急症状消失，可夹管24~48小时复查胸片，肺完全复张后可以拔除导管。胸腔闭式引流