3--窦京涛教授-糖尿病指南比较 2013年AACE与中国

AACE指南与中国2型糖尿病防治新指南窦京涛解放军总医院内分泌科2020/5/21糖尿病流行病学概况糖尿病的诊断及分型糖尿病的综合管理o血糖控制目标o血糖控制策略o各类降糖药物o胰岛素起始以及强化治疗策略o糖尿病前期患者的管理o心血管疾病危险因素控制策略o以并发症为中心的超重/肥胖患者的管理2020/5/21美国临床内分泌医师学会（AACE）成立于1991年，由全球一流的临床内分泌学领导者创建，目前在全世界有超过6000的成员，其宗旨在于为临床内分泌医生提供一个考虑到科研、社会、政治、经济方面的最高水平的医疗实践的标准。其指南的专业性、实践性、临床可操作性高于其他指南，并且凝结了最前沿的内分泌专业性的治疗理念。AACE指南更加专业化，尤其适合专业内分泌科医师使用。AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsTheVoiceofClinicalEndocrinology®Foundin1991流行病学2013年中国2型糖尿病防治指南总结了我国糖尿病的流行情况2013年AACE指南并未叙述糖尿病的流行病学情况1、在我国患病人群中，以2型糖尿病为主（90%）2013年中国2型糖尿病防治指南0.90.050.050.0072、随着经济的发展，糖尿病的患病率增加城市化老龄化生活方式改变肥胖和超重的比例增加筛查方法（一步法OGTT）中国人的易感性糖尿病患者生存期增加患病率增加的可能原因2013年中国2型糖尿病防治指南患病率%调查年份0.67%9.7%15.5%0.68%3、未诊断的糖尿病比例高于发达国家（中国60%，美国48%）4、男性、低教育水平是糖尿病的易患因素5、表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg/m2；餐后高血糖比例高（新诊断的患者中单纯餐后高血糖者近占50%）6、国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料7、糖尿病合并心脑血管疾病常见2013年中国2型糖尿病防治指南诊断与分型2013年AACE指南并未叙述其所采用的糖尿病诊断标准2013年中国2型糖尿病防治指南采用的标准：1999年WHO糖尿病诊断标准、糖代谢分类标准、糖尿病分型体系2013年WHO发表的《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖糖负荷后2小时血糖正常血糖6.17.8空腹血糖受损（IGF）6.1—7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8—11.1糖尿病≥7.0≥11.1糖代谢状态分类（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖（mmol/L）（1）典型糖尿病症状（“三多一少”）加上随机血糖检测≥11.1或（2）空腹血糖（FPG）≥7.0或（3）糖负荷后2小时血糖≥11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查糖尿病诊断标准（WHO1999）2013年中国2型糖尿病防治指南2020/5/21妊娠期间高血糖妊娠期间糖尿病:妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病。妊娠期糖尿病：在妊娠期间首次发生或发现糖耐量减低或糖尿病。注意：所有妊娠妇女应在妊娠24~28周进行75gOGTT实验2013年中国2型糖尿病防治指南诊断标准静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖≥5.1或OGTT1h血糖≥10.0或OGTT2h血糖≥8.5妊娠期糖尿病诊断标准2013年中国2型糖尿病防治指南妊娠期间的糖尿病诊断标准与2006年WHO的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致。注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断关于应用HbA1c诊断糖尿病的问题2010年ADA指南将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。2010年AACE指南将HbA1c用于筛查糖尿病，若HbA1c≥6.5%且择日复查后仍异常可确诊糖尿病。2011年WHO建议在具备条件的国家和地区采用HbA1c≥6.5%诊断糖尿病。2013年中国2型糖尿病防治指南不建议采用HbA1c诊断糖尿病。2020/5/21糖尿病综合管理糖尿病防治中的三级预防2型糖尿病综合控制目标及高血糖治疗糖尿病营养、运动、药物治疗低血糖诊治流程糖尿病急性并发症的诊治糖尿病慢性并发症的诊治策略糖尿病的特殊情况以并发症为中心的超重/肥胖患者的管理糖尿病前期患者的管理血糖控制目标血糖控制策略胰岛素起始以及强化治疗策略心血管疾病危险因素控制策略各类降糖药物糖尿病综合管理2013年AACE指南2013年中国2型糖尿病防治指南两个指南均指出：血糖控制目标包括自我血糖监测（SMBG）的结果及HbA1c水平。2013年AACE指南：HbA1c目标应基于年龄、共病、糖尿病病程、低血糖风险、患者积极性、依从性、预期寿命等因素而个体化。如果能以安全和可负担的方式实现HbA1c≤6.5%，则该目标仍被视为最佳，但更高目标也有可能合适，并且在特定个体中可能随时间推移而发生变化。一、血糖控制目标2013年AACE指南血糖控制目标HbA1C≤6.5%（无合并症及低血糖发生风险低的健康人群）HbA1C＞6.5%（有合并症且低血糖发生风险高的人群）血糖控制目标HbA1C6.5%（病程短、预期寿命长、无并发症、无心血管疾病、无低血糖或其他不良反应的T2DM患者）HbA1C8.0%（病程长、预期寿命短、有严重并发症或合并症、有严重低血糖史、接受有效的综合治疗后仍难以达标者）HbA1C7.0%多数非妊娠T2DM患者2013年中国2型糖尿病防治指南2020/5/21生活方式干预增加药物治疗2013年中国2型糖尿病防治指南2013年AACE指南HbA1c＜7.5%单药治疗HbA1c≥7.5%双药治疗两药/三药治疗HbA1c＞9.0%胰岛素+口服药无症状有症状2020/5/212013年中国2型糖尿病防治指南2020/5/21三、各类降糖药物1、所有糖尿病患者均须优化生活方式，药物治疗不应被视为生活方式干预失败的结果，而应成为其辅助措施;2、治疗选择须基于患者特质和药物本身而个体化。影响选择的药物性质包括：导致低血糖的风险、体重增加风险、易用性、费用以及肾病、心脏病、肝病对安全性的影响;3、优先实现低血糖风险和体重增加风险最小化;4、一般须联合应用作用机制互补的治疗以优化血糖控制。2013年AACE指南新观点：2020/5/21METDPP-4iGLP-1RATZDAGICOSLVLBCR-QRSU/GLNINSLINSGLT-2PRAML低血糖中性中性中性中性中性中性中性中重度/温和轻度-重度中性中性体重轻度减重中性减少增加中性中性中性增加增加减少减少肾功能CKD分期为3b、4、5期者禁用剂量依赖性，除了利格列汀艾塞那肽在肌酐清除率30者禁用可能加重液体潴留中性中性中性低血糖风险更多低血糖风险更多、液体潴留感染中性胃肠中度中性中度中性中度轻度中度中性中性中性中度心衰中性中性中性中度中性中性中性中性中性中性中性心血管病有益中性中性中性中性中性安全？中性中性中性骨骼中性中性中性轻度骨质疏松中性中性中性中性中性？骨质疏松中性降糖药物概况很少副作用或可能有益谨慎使用可能有副作用2020/5/212013年AACE指南较2013年中国2型糖尿病防治指南多阐述了四种降糖药物的作用，包括考来维纶（胆汁酸螯合剂、COSLVL）、快速释放型溴隐亭（BCR-QR）、钠-葡萄糖同向转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、普兰林肽（PRAML），且COSLVL、BCR-QR还作为双药、三药联合治疗时，应优先选择的药物。2020/5/212013年AACE指南2013年中国2型糖尿病防治指南起始治疗时机在双药或三药联合治疗方案中合用/有症状且HbA1c＞9.0%的患者生活方式和较大剂量多种口服药物联合治疗基础上血糖仍未达标时起始胰岛素的选择基础胰岛素基础胰岛素/预混胰岛素血糖水平与剂量调整有无四、胰岛素起始以及强化治疗策略2013年中国2型糖尿病防治指南：对于新诊断的2型糖尿病患者，若HbA1c＞9.0%或FPG＞11.1mmol/L，可起始胰岛素短期强化治疗方案。2013年AACE指南：充分肯定了基础胰岛素的地位，长效胰岛素类似物优于NPH胰岛素，原因在于前者可提供约24小时相当平缓的应答，在患者之间和患者内部均具有较好的重复性和一致性，并且伴有效应的低血糖风险降低。五、糖尿病前期患者的管理2013年中国2型糖尿病防治指南：糖尿病前期（包括IFG和IGT）属于2型糖尿病的可变危险因素，也是最重要的危险因素。暂不推荐降糖药物干预的手段用于糖尿病前期！2013年AACE指南推荐符合多条糖尿病前期诊断标准的患者可用降糖药物干预。2020/5/21定期监测血糖密切关注并干预其他心血管疾病危险因素（吸烟、高血压、血脂紊乱等）1、使超重或肥胖或肥胖患者BMI接近或达到24kg/m22、每日至少减少总热量400-500千卡3、饱和脂肪酸摄入站总脂肪酸摄入的30%以下4、每周至少150min的中等强度的体力活动糖尿病前期生活方式干预暂不推荐药物干预的手段用于糖尿病前期！2013年中国2型糖尿病防治指南2020/5/212013年AACE指南2013年中国2型糖尿病防治指南主要危险因素血压、血脂血压、血脂、抗血小板控制策略与生活方式改善、糖尿病前期治疗、血糖控制整合，综合考虑根据所存在的危险因素对症治疗起始治疗血压(mmHg)130/80--ACEI/ARB150/100--双药120/80--生活干预140/80--药物治疗SBP≥160--必须启动治疗血脂根据心血管疾病风险，首先应用他汀类药物若TG500mg/dl（5.6mmol/L）（AACE）/TG980mg/dl（11.1mmol/L）（我国），先用贝特类、omega-3乙酯、烟酸类药物控制目标血压(mmHg)130/80140/80血脂(mg/dL)TG150(1.7mmol/l)TC/HDL-C无3.5TC4.5mmol/L有3.0LDL-C100(2.6),合并心血管并发症70(1.8)2020/5/21若血脂未达到理想水平强化TLC（减重、运动、改变饮食结构）及血糖控制；考虑其他治疗降低LDL-C降低非HDL-C、TG降低ApoB、LDL-P加强他汀，添加依折麦布/考来维仑/烟酸加强他汀/添加omega-3乙酯/烟酸加强他汀/依折麦布/考来维仑/烟酸评估治疗的适当性和耐受性，关注实验室评估结果和患者随访2013年AACE指南2020/5/212013年中国2型糖尿病防治指南七、以并发症为中心的超重/肥胖患者的管理2013年AACE指南将并发症的干预与体重整合在一个糖尿病管理流程中，减重治疗仅是该流程的一个部分，这是该指南的又一个特色。2013年中国2型糖尿病防治指南在不同章节分别叙述了减重治疗与并发症管理。2020/5/212型糖尿病减重手术适应症禁忌症疗效判断手术方式1、可选适应证：BMI≥32kg/m2，有或无合并2型糖尿病；2、慎选适应证：BMI28-32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管危险因素。3、暂不推荐：BMI25-28kg/m2如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有下述额外两个代谢综合征组分：高TG、低HDL-C、高血压1、滥用药物、酒精成瘾精神疾病对减重手术的风险、预后、益处、预期后果缺乏理解的患者2、明确诊断为T1DM3、胰岛β细胞功能已明显衰竭的T2DM者4、外科手术禁忌症者5、BMI25kg/m26、妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病术后仅用生活方式治疗可使HbA1c≤6.5%，FPG≤5.6mmol/L，可视为T2DM已缓解1、腹腔镜袖状胃切除术2、胃旁路术3、腹腔镜可调节胃束带术4、胆胰旁路术2013年中国2型糖尿病防治指南2020/5/212013年中国2型糖尿病防治指南1、低血糖诊治流程2、代谢综合征的诊断及防治3、糖尿病特殊情况（如妊娠糖尿病、儿童和青少年糖尿病、围手术期糖尿病管理等）上述内容在2013年AACE指南并未提到2020/5/21总结2013年中国2型糖尿病防治指南从某种程度上来讲更适合中国人群，内容更详尽，2013年AACE指南更简明扼要，将糖尿病的相关问题整合在7张表格中，有利于糖尿病患者的