早产儿呼吸管理201512

早产儿呼吸管理东南大学附属中大医院儿科乔立兴[e-mail]1中国早产儿流行病学•早产儿发生率存在地区差异–平均8.1%-9.9%•单中心报道：–出生体重800克、~900克和~1000克–存活率分别33.3%、58.35%和77.8%中华围产杂志2013中国当代儿科杂志2005《早产儿全球行动报告》2012.05•据WHO统计，全球每年出生1500多万早产儿，占新生儿总数11.1%•早产、窒息、感染–全球新生儿死亡的三大原因–每年有110万早产儿在出生后不久夭折3早产儿人数最多的国家4印度3519100中国1172300尼日利亚773600巴基斯坦784100印度尼西亚675700美国517400……我院NICU近12年患儿主要转诊原因（截止到2014.06.30）早产儿的比例占41%，且主要是胎龄小于35周的早产儿70%41%早产儿N=12677呼吸困难青紫黄疸消化道症状中枢神经系统症状窒息出血先天畸形其他澳大利亚/新西兰资料BattinMR,etal.JPediatrChildHealth朱燕,陈超.出生早产儿流行病学特征的前瞻性多中心调查.复旦大学,2012.SwissNeonatalNetwork.TheSwissNeonatalQualityCycle,amonitorforclinicalperformanceandtoolforqualityimprovement.BMCPediatr.2013;13:152.我国VLBW/ELBW存活率与西方国家差距较大发达国家新生儿医学进展DoingbetterandbetterwithsmallerandsmallerBW:1500g→1000g→800g→500g1970-1990:NICU的建立和发展1990s:NICU技术进步(HFV,肺表面活性物质,NO,产前激素)Doingbetterandbetterwiththeinfantswithwhoweneedtobedoingbetter早产与预后BlencoweH,etal.PediatrRes2013早产儿死亡原因Levelsandtrendsinchildmortality.Geneva:WHO,2013发展中国家新生儿感染的发生率比发达国家高3-20倍早产儿常见并发症•急性合并症–窒息–RDS–呼吸暂停–低体温与寒冷损伤–PDA–感染–NEC–早产儿脑损伤–低血糖与高血糖–新生儿高胆红素血症•慢性合并症–CLD–ROP–生长发育迟缓–早产儿贫血–……11早产儿监护及治疗特点理想的护理和治疗——创造宫内环境促进尽快成熟，注意保护，避免伤害满足生长发育需要•“绿色婴儿”(GreenBaby)•“轻柔护理”(GentleCare)12早产儿呼吸管理产前管理1产时管理2产后（院内）管理3出院后管理4•新生儿科医师产前介入，开展围产讨论–了解病史、孕母和胎儿情况–早产的可能原因、促胎肺成熟的措施–评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备–积极复苏–与产妇及家属充分沟通•产科：–及时处理孕母并发症、预测早产发生、完成产前促肺成熟14产前管理1早产儿窒息缺氧的危害及时有效的复苏操作轻柔规范用氧：空氧混合仪、氧饱和度检测仪尽可能使用最低氧浓度（保证心率在正常范围）开始复苏可以使用30%或者空气，根据情况调节新生儿出生时正常的SpO2：40-60%，50-80%（5min），85%以上（10min）15产时管理（复苏为主）2早产儿复苏需要特别注意的问题复苏用氧：纯氧复苏是有害的早产儿生后2h脑血流减少20%肺泡/动脉血氧比值更差出生时短暂纯氧吸入，氧毒性可存在数天吸入高浓度氧不仅延迟自主呼吸的发动，还会造成肺组织和视网膜损伤16Europeanconsensusguidelinesonthemanagementofneonatalrespiratorydistresssyndrome2013早产儿复苏需要特别注意的问题用氧复苏时，特别强调使用脉搏氧饱和度仪监测应使用空-氧混合仪，以控制氧浓度低氧复苏可减少氧化应激炎性反应和BPD17早产儿复苏需要特别注意的问题辅助通气在自主呼吸时，使用面罩或鼻塞CPAP为了保持适当PEEP，最好使用T-piece如果需要正压通气，应避免潮气量过大产房复苏后PS的应用18•早产儿最佳血氧饱和度？？•插管or不插管?•PS预防使用vs治疗应用问题临床思考19几点建议–不同胎龄、出生后不同时间点氧饱和度差异•要排除异常情况：畸形、环境干扰、疾病影响等–避免气管插管是可行的，并且可能改善低体重儿的预后•CPAP可以用于多数极低体重儿–PS的使用：•使用前诊断问题•给药方式的影响（细管给药）•给药剂量及操作等的影响20–早产儿出生后，无论胎龄大小，均应对呼吸情况进行密切监测至少8-12hr–每1-2hr观察一次呼吸，并及时记录•观察内容：呼吸频率、呼吸幅度、有无鼻翼扇动、呼吸呻吟、吸气性三凹、皮肤或口周紫绀等–连续监测血氧饱和度和血气氧分压氧–胸部x-ray22产后（院内）管理3产后呼吸管理的主要内容呼吸支持治疗呼吸系统监测其他23呼吸支持治疗传统综合治疗呼吸道管理一般氧疗其他（药物、营养等）特殊治疗呼吸支持及策略呼吸道管理目的保证气流输送通畅清除分泌物，防结痂方法吸入气的湿化吸痰体位，翻身拍背气管插管与气管切开护理定期气道培养吸入气的湿化正常的湿化机制温度－37℃湿度－100％含水量－44mg/L吸入气的湿化何时需要将吸入气体湿化：氧疗无创通气人工气道鼻插管、口插管、气管切开吸入气体湿化不充分的后果：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性痰（血）痂湿化的实现湿化器(加热非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注其他（药物、营养等）•化痰•镇静剂（机械通气）•补液•控制感染•抗心衰•降颅压•抗惊厥•营养……29氧疗氧的重要性：产能的必须物质机体氧储备很少脑停氧5~6min不可逆损害氧疗的双重性：纠正机体缺氧氧中毒，氧依赖正确与合理应用氧疗：适当氧浓度，给氧时间，氧合情况影响氧利用的因素•大气性缺氧•呼吸功能障碍：VE，V/Q失调，分流•循环障碍：心衰，休克•血红蛋白异常：贫血，MetHb(1gHb携1.34mlO2，氧溶解度0.003ml/mmHg/dl)•代谢障碍：氧离曲线，内窒息给氧方法•鼻导管：FiO2可达30％•单纯面罩：FiO240~60％头罩：FiO2在40~70％左右CPAP：鼻塞法，面罩法机械通气：FiO221～100％高压氧舱：3倍大气压氧疗并发症•抑制呼吸中枢，加重CO2滁留•失氮性肺泡萎陷•氧中毒：肺损伤，眼损伤早产儿一般氧疗•用于自主呼吸良好的低氧血症、不伴有严重高碳酸血症者•一般使用空氧混合器进行温、湿化给氧•也可采用氧帐、面罩、鼻旁导管方法•连续监测氧饱和度和血气氧分压氧呼吸支持呼吸支持换气通气ECMO体内氧合膈肌起搏器机械通气体内体外硅胶膜，中空纤维静脉内氧合器桶式胸甲式肺内正压通气NO，PS其他高频通气液体通气用于常压给氧不能纠正的低氧血症和/或严重高碳酸血症者CPAP•一种非指令通气的呼吸支持•能有效防止肺萎陷，提高平均气道压•分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法•对循环系统和自主呼吸影响较小•缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用HHFNC•加温湿化高流量鼻导管通气(heatedhumidifiedhighflownasalcannula，HHHFNC)•主要用于治疗早期及轻度呼吸窘迫综合征(RDS)和早产儿呼吸暂停、预防拔管失败及作为NCPAP过渡•一般新生儿鼻导管给氧流量为0.5L/min，如氧流量达到１-2.5L/min，可以产生与CPAP相似的肺泡扩张压力，减少呼吸暂停次数，取得与CPAP相似的作用•安全和有效性尚需大样本的临床试验来证实37NICU中机械通气的主要问题•呼吸效率低，且易发生恶性循环•呼吸循环互相依赖明显，心肺功能容易同时障碍•容易出现脑损伤•临床困难：–易出现人机不匹配；–撤机困难(易发生VAP/肺损伤和CLD)–呼吸机相关感染和损伤38当前新生儿机械通气的观念•正确把握早期干预和处置的原则•机械通气首选无创通气模式•机械通气策略的改变•新生儿机械通气模式的发展和完善•重视呼吸力学的监测•重视VAP的防治39正确把握早期干预和处置的原则•在出现呼吸衰竭和动脉血气紊乱之前进行机械通气，不必等待动脉血气分析等结果达到进行干预的标准•强调对早产儿、低出生体重儿的早期干预40机械通气策略•注重多脏器保护：–肺保护通气(LPV)策略•尽量采用患儿自主呼吸的自主或部分服装通气模式•低吸气峰压：防止肺泡过膨•适当PEEP：维持肺泡开放•病人触发通气（PTV）：流量，压力•小潮气量•允许性高碳酸血症（PHC）•允许性低氧血症•肺开放通气策略41机械通气策略•注重多脏器保护：–脑保护通气策略•Insure(Intubation-SurfactantExtubation)方式•合适的通气潮气量和频率设置，同步通气控制•生命体征的密切监测–无创：Bp，HR，心电，SpO2，etCO2，呼吸力学、肺及脑超声监测–有创：血气分析、有创血压、多种导管的应用•目的：避免脑组织发生低氧一再氧化导致过氧化损害42•临床观察及物理检查•通气功能的监测指标•换气功能的监测指标•呼吸力学呼吸系统监测43呼吸系统监测–临床观察•呼吸频率：新生儿35～45次/分•呼吸形态：胸式、腹式•有无异常呼吸–物理检查•全身情况•肺部情况44呼吸系统监测通气监测功能指标–潮气量：VT8～10ml/kg（？？）–分钟通气量MV：•成人4.5L（女），6.0L（男）•新生儿：200-400ml/kg–动脉血二氧化碳分压：PaCO24.67～6.0kPa6.67kPa4.67kPa–气道压力：•12～15cmH2O（成人）10～12cmH2O（儿童）45呼吸系统监测换气功能监测指标–动脉血氧分压PaO210.7～13.3kPa–动脉血氧饱和度SaO294％正常，新生儿92％，早产儿90%-95%机械通气监护•氧合指数(OI):评价肺换气障碍严重程度的指标•OI=FiO2×100×MAP/PaO2•5正常•5-10需要辅助通气治疗•10-15中至重度呼吸困难•15-20重度呼吸困难•20-30严重呼衰，可能伴动脉高压:NOPSHFVECMO47呼吸力学的意义•呼吸生理是机械通气的灵魂•呼吸力学是呼吸生理的灵魂1．加深对呼吸生理和病理生理的认识2．合理运用机械通气的基础3．研究新型通气模式的需要4.研制呼吸监护仪和治疗仪的需要48重视呼吸力学的监测•三条曲线：–流速-时间曲线–容量-时间曲线–压力-时间曲线•三个环–压力-容量环–流速-容量环–压力-流速环49重视VAP的防治•严格执行手卫生制度，在检查、护理患儿前后必须规范性洗手•保持病房清洁，每日空气消毒•严格无菌操作50机械通气并发症•气漏•肺不张•IVH•感染•氧损伤•血液动力学影响•气道局部损伤51•随访、复诊计划•家庭治疗52出院后管理4Thanksforyourattention53