早产诊疗指南 (1)

早产诊治指南主要内容一、早产的定义二、早产的高危因素三、早产的预测四、早产预防五、早产的诊断及治疗一、早产定义我国沿用妊娠≥28周至37周的分娩,或新生儿体重≥1000g.胎膜完整胎膜早破早产自发性早产医源性早产发达国家分类：极早早产200/7-236/7早早产240/7-316/7晚早产320/7-366/7早产约5%在28周前，12%在28-31周，13%在32-33周，70%在34-36周34-36w70%32-33w13%28-31w12%28w前5%Lancet2008,371:75-84早产发病率Pretermbirthrates-AsiaBulletinoftheWorldHealthOrganization88;Jan2010WHO2010年公告：亚洲平均9.1%东亚和亚洲中部发病率相对低，3.8%我国早产发病率Pretermbirth(%)02468102929-3233-36UrbanRuralResidentNon-residentBorninChina(and‘SEAsian)OtherJiangsuProvinceHongKongWesternAustraliaPretermbirthratebygestationalagegroup(w)33weekslowestinChinesewomeninJiangsu,non-residentsinHongKongandChina-bornwomeninWesternAustralia我国很少基于人群的早产率报道，江苏早产率近3%二、早产的高危因素早产的高危因素前次早产史：再发早产RR2.5。宫颈手术史：宫颈锥切、反复人工流产扩张宫颈、子宫畸形等。孕妇17岁或35岁，文化层次低、经济差、妊娠间隔短。体重指数19，或孕前体重50kg，营养差，工作时间长80h/周。阴道超声检查：妊娠中期阴道超声检查，宫颈长度25mm的孕妇。早产的高危因素孕妇高血压、糖尿病、甲状腺疾患、慢性肾炎、SLE、哮喘、孕妇有腹部手术史或有烟酒嗜好，或吸毒者。孕妇有细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、衣原体感染、淋病、梅毒、尿路感染、严重的病毒感染、宫内感染。多胎妊娠：双胎的早产率近50%，三胎的早产率高达90%。胎儿结构畸形/染色体异常、羊水过多或过少者。孕妇脲原体/支原体感染可能不是早产的原因。辅助生殖技术助孕者：采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较高三、早产预测早产预测确定患者是否需要预防性用特殊孕酮或宫颈环扎术的指标：1、前次自然晚期流产或早产史：不包括治疗性晚期流产或早产。2、妊娠24周前阴道超声测量CL25mm，不推荐对早产低风险人群常规筛查CL。强调标准化测量CL的方法：（1）排空膀胱后经阴道超声检查；（2）探头置于阴道前穹隆，避免过度用力；（3）标准矢状面，将图像放大到全屏的75%以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量3次后取其最短值。妊娠期宫颈长度分布1、早产预测(宫颈长度)妊娠16-24周经阴道超声测量CL，无论对有症状、无症状低风险、有高危因素者，均能预测早产。CL30mm阴性预测价值高,80%-100%孕妇不会34周前分娩。有宫缩者,CL≤20mm，20-50%在7天内分娩，＞60%在35周内分娩。宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性。FFN预测早产FFN是胎膜分泌的粘性糖蛋白，22-35周FFN50ng/ml。检测取样前不能：指检、阴道超声、24小时内性交、标本有血、羊膜须完整。对无症状者不需常规用FFN预测。宫颈、阴道后穹窿排泌物检测胎儿连接蛋白(FFN)2、FFN预测早产22周-35周FFN≥50ng/ml,单胎低风险孕妇35周前早产发生率约3%，阴性预测值98%.7天内早产发生率为2.9%,敏感性90.5%,特异性83%，阳性预测值13.4%,阴性预测值99.7%.FFN与CL有相似的早产预测效率3、CL与FFN共同预测早产对有高危因素但无症状者，CL20mm-30mm,检查FFN有助于预测早产.有先兆早产症状者,CL20mm-30mm如FFN阳性，应干预治疗。四、早产预防1、早产预防—孕前宣教避免低龄或高龄妊娠如17岁或35岁；两次妊娠间隔6个月；避免多胎妊娠；孕前口服叶酸1年或以上；平衡营养摄入避免体重过低如BMI19kg/m2妊娠；完成疫苗接种如风疹、乙肝疫苗；戒烟酒；控制好原发病如高血压、糖尿病、甲亢、甲减、红斑狼疮、性传播性疾病、肥胖等；停止服用可能致畸的药物。2、早产预防—孕期注意事项早孕期超声确定胎龄、排除双胎及了解绒毛膜性，如果能测NT则可了解胎儿非整倍体及部分重要器官畸形的风险第一次产检就应了解早产高危因素；筛查和治疗无症状性菌尿；平衡饮食，合理妊娠期体重获得；避免吸烟喝酒；避免长时间站立，避免工作时间过长。3、尚无证据支持的早产预防方法卧床休息；吃富含ω3脂肪酸的饮食；吃富含蛋白质的饮食；服阿司匹林；治疗牙周病；子宫收缩监测；筛查遗传性/获得性易栓症；筛查宫颈阴道B族溶血性链球菌。4、孕酮预防早产预防早产临床试验的孕酮：天然孕酮阴道栓、17α羟孕酮、微粒化孕酮胶囊孕酮防早产主要指征：(1)既往早产史无早产症状，孕早中期始阴道用微粒化孕酮200mg/天，或17α羟孕酮250mg肌注每周1次至妊娠32-36周。（2）单胎初产妇，无症状但宫颈明显缩短（15mm）者，微粒化孕酮或17α羟孕酮,用法同上。FonsecaEBNEngJMed2007,357:462-9(单中心，微粒化孕酮）HassanS.SUltraObGyn2011,38:18-31(44个中心，孕酮胶）孕酮预防早产（3）对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使用17α羟己酸孕酮酯。（4）对有前次早产史，此次孕24周前宫颈缩短，CL25mm可经阴道给予微粒化孕酮胶囊200mg/d或孕酮凝胶90mg/d，至妊娠34周；能减少孕33周前早产及围产儿病死率（Ⅱ级）5、宫颈环扎预防早产3种手术方式：经阴道完成：改良McDonalds术式shirodkar术式经腹完成（开放手术/腹腔镜）宫颈环扎术无论哪种环扎方法，均力求环扎部位尽可能高位，研究表明，3种手术效果相当。改良McDonalds术式损伤最小。经腹环扎术仅应用于经阴道环扎失败者。宫颈环扎预防早产有证据支持宫颈环扎术预防早产的适应证：1、宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全流产史，此次妊娠12-14周行宫颈环扎术。2、前次自然早产/晚期流产史、此次单胎妊娠，孕24周前CL25mm、无临产症状、无绒羊炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等禁忌症者宫颈环扎预防早产适用于宫颈机能不全的患者；对有3-4次晚期流产或早产史者，妊娠早期宫颈环扎有一定的早产预防作用；有早产史、宫颈长度缩短/扩张且无症状的孕妇，宫颈环扎可能有益。对子宫发育异常、双胎、宫颈锥切者宫颈环扎无效。宫颈环扎预防早产但对子宫发育异常、宫颈锥切术后，宫颈环扎术无预防早产作用对双胎妊娠，宫颈环扎术可能增加早产和胎膜早破风险，上述情况均不推荐使用宫颈环扎术最近有研究报道，对妊娠18~22周，CL≤25mm者，使用特殊的子宫颈托（cervicalpessary）能明显减少孕34周前早产的风险。一项前瞻性对照研究显示，对多胎妊娠孕妇预防性应用宫颈托并不能降低早产，但还需进一步积累证据。目前尚无证据说明孕酮联合宫颈环扎术能提高疗效。五、早产诊断及治疗1、早产临产：妊娠28周-37周，规律宫缩（每20分钟4次/20分钟或8次/60分钟）；伴宫颈管缩短≥80%，宫口扩张。2、先兆早产：妊娠-37周，宫缩如上，宫颈未扩张，但阴道超声CL≤20mm。既往提出的应用胎儿纤维连接蛋白（FFN）试验来甄别早产高风险者的方法（妊娠25周~35周，宫颈或阴道后穹窿分泌物FFN50mg/L），因阳性预测值低，且基于此进行的干预研究未能明显改善围产儿结局，故在2012年美国妇产科医师协会（ACOG）发表的两个早产相关指南，均不推荐使用该方法预测早产或作为预防早产用药的依据（Ⅰ级）。VincenzoBerghella《Pretermbirthpreventionandmanagement》2010早产诊疗流程确定诊断，设法了解早产原因，核实孕龄，确定是否给糖皮质激素、确定是否给宫缩抑制剂，确定是否需要给抗生素根据新生儿抢救条件和母体情况确定转诊。早产诊疗流程FFN阳性宫颈长度30mm宫颈长度20mmFFN阴性抑制宫缩及促胎肺成熟如果持续宫缩，4-6小时内复测CL持续/宫缩需要反复测量CLCL5mm，考虑给予保胎及类固醇治疗,尤其是既往有PTBCL25mm，无PTB史，无特殊处理CL≤25mm,，/既往有PTB,一周内重复测量CLFFN、阴道检查、TVU24-34W先兆早产宫颈长度=20-30mm经阴道超声宫颈长度1、宫缩抑制剂目的：防止即刻早产，以完成促胎肺成熟治疗以及孕妇能被转往有NICU条件的单位分娩。宫缩抑制剂与糖皮质激素只应当用于延长孕周对母儿有益，有频繁宫缩、并且宫颈有明显变化者。适应证：宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者，故死胎、严重胎儿畸形、重度子痫前期、子痫、绒毛膜羊膜炎等不使用宫缩抑制剂。因90%有先兆早产症状的孕妇不会在7d内分娩，其中75%的孕妇会足月分娩，因此，在有监测条件的医疗机构，对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂：阴道超声测量CL20mm，用宫缩抑制剂，否则可根据动态监测CL变化的结果用药预防早产宫缩抑制剂钙通道阻滞剂(Calciumchannelblockers)β2肾上腺素能受体兴奋（Betamimetics）前列腺素抑制剂（prostaglandininhibitors）ACOG推荐的宫缩抑制剂一线用药（1）钙通道阻断剂(Calciumchannelblockers)作为A级证据推荐的一线药（ACOG）（硝苯地平）钙通道阻断剂优于Betamimetics，能减少7天内的早产24%，34周前的早产17%，RDS37%,坏死性小肠炎79%，脑室周围出血41%。CochraneDatabaseSystemRev,2003;(1):CD002255副作用:对胎儿无,对母体轻微包括：低血压、头晕、心动过速、潮热。禁忌症：心衰。剂量：无一致看法，通常首剂量为20mg,后10mg3-4次/日，口服。荟萃分析显示，硝苯吡啶在延长孕周至37周后分娩的作用，可能优于其他宫缩抑制剂。（2）β2肾上腺素能受体兴奋剂（Betamimetics）-（利托君）利托君（Ritodrine）是FDA批准可用于早产抑制宫缩的药物。作用机制：能与子宫平滑肌细胞膜上的β2肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白轻链激酶活化，从而抑制平滑肌收缩用法：利托君起始剂量50~100μg/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量50μg/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350μg/min，共48h最近美国FDA发表公告指出，由于特布他林治疗早产副作用多而且严重，建议禁止其用于早产治疗。β2肾上腺素能受体兴奋剂（Betamimetics）利托君可减少48小时内的早产约37%(RR0.63,95%CI0.53-0.75)，减少7天内的早产约33%(RR0.67,95%CI0.48-1.01)，新生儿RDS发病率趋向降低(RR0.87,95%CI0.71-1.08)，但围产儿死亡率没有明显改善。β2肾上腺素能受体兴奋剂（Betamimetics）母体副作用多：恶心、头痛鼻塞、低钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等;胎儿及新生儿副作用：心动过速、低血糖、低血钙、低血压、高胆红素、偶有脑室周围出血等。禁忌症：明显心脏病、心率不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺疾病者，有大出血风