4高血压急症处理-李丕宝

1高血压急症处理山东省交通医院李丕宝2972,000,000人26.4%160,000,000人18.8%高血压流行现状2006年ISH福冈会议2002年全国居民营养与健康状况调查全球高血压患者人数我国高血压患者人数3高血压急症的发生率研究显示：1-2%的高血压患者发生高血压急症国外资料（ZampaglionsB)显示：高血压急症占内科急症的27.5%NS:：脑梗死24.5%、脑病16.3%、颅内或蛛网膜下腔出血4.5%CV：急性左心衰、肺水肿36.8%、ACS12%LA:主动脉夹层2%ZampaglioneB.Hypertensiveurgenciesandemergencies:prevalenceandclinicalpresentation.Hypertension.1996;27:144–147.McRaeRPJ,LiebsonPR.Hypertensivecrisis.MedClinNorthAm1986;70:749–7674“三率低”是急症发病的关键1。JNCVII2.胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期知晓率治疗率控制率高血压急症发病率美国70%59%34%1-2%（占高血压患者）中国30%24%6%5%5高血压急症与亚急症美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会7次报告（JNC7）中国高血压防治指南2005年修订版ESH／ESC2007年高血压治疗指南高血压急症(Hypertensiveemergencies)——血压严重升高（常180/120mmHg）——并伴发进行性靶器官功能不全的表现——包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤高血压亚急症(Hypertensiveurgencies）血压严重升高但不伴靶器官损害6高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压亚急症症状有可没有急性血压升高是是急性靶器官损害有无对近期预后有否影响有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉口服血压下降速率控制性降压数小时至数天7高血压急症的三层含义血压升高伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害临床综合征8高血压急症的概念几点说明当血压升高到180/110mmHg或更高时，建议：-确定血压确实升高到这一水平-寻找到脏器受损的表现，并对短期预后产生影响，则说明是高血压急症比血压水平更重要的是血压升高的速度及靶器官损害的程度ChobanianAV.SeventhReportoftheJointNationalCommitteeonprevention,detection,evaluation,andtreatmentofhighbloodpressure.Hypertension.2003;42:1206–1252.9高血压急症的概念几点说明在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是否真正危重并不表现为显著的血压升高－如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者－并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死血压显著升高不伴靶器官受损（SBP）220mmHg和（或）（DBP）140mmHg，CherneyD。Managementofpatientswithhypertensiveurgenciesandemergencies:asystematicreviewoftheliterature.JGenInternMed.2002;17:937–945.VidtD.Severehypertension,emergencyornot?Consultant.2007;47:649–650.10高血压急症的病理生理全身血管抵抗血管收缩因子内皮细胞损伤细小动脉纤维结节坏死缺血激发凝血和血小板，纤维素沉淀血管自动调节功能丧失恶性循环靶器官受损触发因素叠加于原有高血压的基础上11面对高血压急症的思考血压增高的诱因是什么有没有比降压更重要的处理是否属于高血压急症是否需要立即降压降压有否风险第一阶段目标血压是多少？12高血压急症的治疗原则根据不同的临床情况适时将血压降至安全范围个体化治疗方案（靶器官灌注、基础血压等）控制降压的节奏和目标合理选择静脉降压药，药物的两面性13药物降低血压的顾虑脏器供血不足（组织灌注不足）药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用”扩血管药加重颅内压增高心率加快，氧耗增加降压药物的其他副作用主要的顾虑是：脑、心、肾14高血压急症的血压控制使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害又不使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足保证靶器官的灌注15正确把握高血压急症的降压幅度慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调脑血流自动调节阈下限上限正常人MBP60mmHg120mmHg慢性高血压患者的MBP100-120mmHg150-160mmHg灌注低于下限---低灌注高于上限---高灌注高血压患者自动调节阈的低限也有变异，注意个体差异脑血流量正常人高血压病人平均动脉血压脑血管病病人16除动脉夹层：30’将血压降至正常SBP100mmHg1。JNCVIIMBP=25%或直到器官损害稳定160/100-110mmHg正常血压几分钟-1小时第1步第2步第3步2-6小时24-48小时美国JNCVII高血压急症降压目标把握降压节奏,控制降压幅度,保证器官灌注17不同脏器受累降压的紧急度降压时间降压幅度或目标值mmHg主动脉夹层15-30分钟SBP100正常范围急性冠脉综合征1小时正常范围急性肺水肿儿茶酚胺危象子痫6-12小时正常范围高血压脑病2-4小时DBP100-110(或降低10-15）胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期18美国缺血性卒中指南（2007）动脉血压处理仍然矛盾，许多患者在发病24小时血压自动降低，一般认为应该谨慎对血压进行处理(I类C)，除非患者有其他内科指征需要紧急降压需要溶栓治疗的患者.在溶栓治疗前血压应该维持180/110mmHg(I类B)。在溶栓治疗前24小时，血压应该低于180/105mmHg。过度血压升高应降压治疗，一般在发病前24小时降低15％，需要降压治疗的血压水平还不清楚，一般认为使SBP220mmHg或者DBP120mmHg(I类C)，降压对预后影响的研究正在进行中，我们拭目以待。18Stroke.2007;38:1655-171119出血性脑卒中降压对脑循环的利弊仍不明确降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重脑缺血。处理较脑梗塞积极目前仍无临床试验证据降低颅内压重于降血压20出血性卒中AHA/ASAGuidelinesforManagementofSpontaneousICHinAdults2007Update21高血压急症的治疗目标急性期－血压管理（治疗手段）－保护恢复靶器官功能（治疗目的）－血压水平与靶器官损伤不一致（血压数值的降低并不是一种治疗有效的中介标准）慢性期－靶目标血压－额外的脏器保护作用22降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的ESC2007指南降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南JNC-7高血压治疗JNC-7中国高血压指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-118723高血压急症药物选择从药物作用特点上选择药物-起效时间-持续时间-不良反应-重要脏器组织灌注原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压，同时又要避免过度降压根据受累靶器官选择药物2011年5月15日卫生部发布《中国高血压防治指南2010》修订版25指南推荐的静脉降压药硝普钠乌拉地尔Fenoldopam硝酸甘油依那普利Hydralazine尼卡地平拉贝洛尔艾司洛尔Propranolol酚妥拉明可乐定合贝爽急诊临床可获得的常用静脉降压药硝普钠乌拉地尔硝酸甘油尼卡地平酚妥拉明合贝爽艾司洛尔高血压急症静脉注射药物26硝普钠优势：起效快，作用时间短、降压作用明确硝普钠降压同时升高颅内压降低脑血流量在CHD患者中，硝普钠能导致冠状动脉窃流硝普钠氰化物蓄积通过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性AMI后早期应用病死率增加(13周时，24.2%vs12.7%).由于硝普钠的严重毒性，应限制应用于急性肺水肿或严重心功能不全、主动脉夹层CHEST2007;131:1949-1962CurrentHypertentionReports2003,5:486-492Drugs50(6):991-1000,199527钙拮抗剂（CCB）的分类类别(组织选择性)第一代第二代第三代第四代新剂型(Ⅱa)新分子(Ⅱb)二氢吡啶类DHP(动脉心肌)硝苯地平尼卡地平硝苯地平ER/GITS非洛地平ER尼卡地平SR伊拉地平GITS贝尼地平巴尼地平伊拉地平尼伐地平尼莫地平尼群地平非洛地平尼鲁地平马尼地平拉西地平氨氯地平乐卡地平依福地平左旋氨氯地平贝尼地平西尼地平克维地平苯噻氮唑类PAA(动脉=心肌)地尔硫卓地尔硫卓SR苯烷胺类BTZ(动脉≤心肌)维拉帕米维拉帕米SR戈洛帕米塞帕米苯咪唑类(动脉心肌)美贝洛尔28尼卡地平双氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）作用机制；通过抑制血管平滑肌收缩扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉优势：1.起效快，5~15分，作用持续4~6小时2.血管选择性强，冠脉的扩张大于外周血管3.与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌及传导系统无抑制作用4.增加肾血流量缺点：引起反射性心率加快，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、颅内高压或脑出血时慎用29地尔硫卓非二氢吡啶类钙拮抗剂起效快（5－10min），半衰期适中（1.9h）较好的血管选择性，扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，对颅内压的影响小于尼卡地平。减少尿微量蛋白。具有负性肌力和负性频率（双重性）收缩功能不全、心动过缓者慎用30艾司洛尔心脏选择性超短效β阻滞剂60秒内起效，作用持续10－20min经红细胞酯酶快速水解进行代谢，不依赖肝肾功能适合于术中术后高血压、主动脉夹层31硝酸酯类•由于硝酸酯类对动脉扩张弱，JNCVII未推荐其用于其它高血压急症，仅推荐用于高血压合并ACSPaulE,etal.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007.JNCVII:，２００３年32高血压急症处理小结控制血压相对性（超出单纯降压）靶器官损伤进展性（重点保护靶器官）急诊处理紧迫性、节奏性药物选择：因病而异、因人而异33谢谢！