妊娠诊断及产前保健

妊娠诊断钟金盆第一节早期妊娠诊断一病史、症状与体征1.停经：生育年龄有性生活史的健康妇女，平时周期规则，过期10日或以上应怀疑妊娠。2.早孕反应：约60%妇女停经6周出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、食欲不振、喜食酸物、恶心、晨起呕吐等一系列症状。3.尿频：增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致。4.乳房的变化：乳房逐渐增大，乳头及乳晕着色加深，乳晕周围出现蒙氏结节。二妇科检查：阴道粘膜及宫颈充血呈紫蓝色随妊娠进展，宫体增大、变软妊娠6~7周，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征（Hegarsign）三辅助检查1超声检查（1）B型超声检查：妊娠5周，子宫内出现妊娠囊，增大的子宫轮廓内，见到圆形或椭圆形光环，其内为无回声区。（2）超声多普勒法：胎心率多在150~160次/分。2妊娠试验：血液或尿液的HCG测定3宫颈粘液检查：宫颈粘液量少粘稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体未见羊齿植物叶状结晶。4基础体温测定：双相型体温的已婚妇女，如出现高温相持续18日不见下降，早孕的可能性大。第二节中、晚期妊娠的诊断一病史与症状：有早期妊娠的经过，逐渐感到腹部增大，妊娠18~20周孕妇自觉胎动。二体征与检查：1.子宫增大2.胎动：18~20周孕妇自觉胎动3.胎儿心音：18~20周可用听诊器听及，120~160次/分4.胎体：20周后可触及，24周后可区分胎儿各部，胎头有浮球感妊娠周数妊娠月数宫底高度耻上子宫长度12周末3个月末耻上2~3横指16周末4个月末脐耻之间20周末5个月末脐下1横指18cm24周末6个月末脐上1横指24cm28周末7个月末脐上3横指26cm32周末8个月末脐与剑突之间29cm36周末9个月末剑突下2横指32cm40周末10个月末脐与剑突之间或略高33cm不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度三辅助检查1超声检查：了解胎儿、胎盘、羊水的情况。2胎儿心电图：妊娠12周后可显示，对诊断胎心异常有一定价值。第三节胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位胎姿势：胎儿在子宫内的姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，整个胎体呈头端小，臀端大的椭圆形。胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系。两轴平行称纵产式，垂直称横产式，交叉称斜产式。胎姿势：胎儿在子宫内的姿势胎产式胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。纵产式有头先露及臀先露，横产式为肩先露。头先露分枕先露、前囟先露及面先露。臀先露分混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露。复合先露：胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分头先露胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分臀先露胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分肩先露胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分复合先露•胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位。胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系枕左后（LOP)枕右后（ROP)胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系枕左后（LOP)枕右后（ROP)胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系骶右后（LSP)肩左前（LScA)枕先露枕左前、枕左横、枕左后头先露枕右前、枕右横、枕右后纵产式面先露颏左前、颏左横、颏左后颏右前、颏右横、颏右后臀先露骶左前、骶左横、骶左后骶右前、骶右横、骶右后横产式——肩先露肩左前、肩左横肩右前、肩右横胎产式、胎先露及胎方位的种类及关系产前保健定义Definition产前保健包括对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，出现异常情况及时处理，对胎儿情况进行监护，保障孕妇及胎儿健康，直至安全分娩。围生医学（Perinatology)是指产前、产时和产后的一段时期。国际上对围生期的规定有4种，我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率，即：从妊娠满28周(胎儿体重≥500g，或身长≥25cm至产后1周。第一节孕妇监护与管理产前检查（antenatalcare)时间从确诊早孕时开始妊娠20周起进行产前系列检查妊娠20-36周期间：每4周检查一次自妊娠36周起：每周检查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共9次），高危孕妇酌情增加产前检查次数。首次产前检查病史年龄职业推算预产期（EDC)月经史、既往孕产史既往史及手术史本次妊娠过程家族史丈夫健康状况检查全身检查产科检查腹部检查（四步触诊法）骨盆测量阴道检查肛门检查及绘制妊娠图辅助检查血常规血型尿常规肝功B超遗产学检查等视：腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等；触：四步触诊法腹壁肌紧张度、有无腹直肌分离，羊水多少、子宫肌敏感程度、宫高、腹围；听：胎心腹部检查四步触诊法四步触诊法骨盆测量骨盆外测量髂棘间径髂嵴间径骶耻外径坐骨结节间径或称出口横径出口后矢状径耻骨弓角度骨盆内测量对角径坐骨棘间径坐骨切迹宽度坐骨棘坐骨结节耻骨弓骶骨尾骨髂骨髂前上棘髂嵴骶髂关节耻骨坐骨耻骨联合骶尾关节髂棘间径Interspinaldiameter(IS)孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm骨盆外测量髂嵴间径Intercristaldiameter(IC)孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm骨盆外测量骶耻外径Externalconjugate(EC)第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm骨盆外测量坐骨结节间径或称出口横径Transverseoutlet两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm骨盆外测量出口后矢状径Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm骨盆外测量耻骨弓角度Angleofpubicarch正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度骨盆外测量对角径Diagonalconjugate为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。骨盆内测量坐骨棘间径Interspinousdiameter两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm骨盆内测量坐骨切迹宽度坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。骨盆内测量阴道检查1.妊娠早期：初诊时应做盆腔双合诊2.妊娠24周左右：首次产前检查时需测量对角径。3.妊娠最后一月：避免阴道检查。肛门指诊检查了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度以及骶尾骨关节活动度，并测量出口后矢状径。辅助检查常规检查血常规+血型肝肾功能阴道分泌物宫颈细胞学检查尿液分析等胎位不清、听不清胎心者B超检查高龄孕妇、有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传病的孕妇唐氏筛查血甲胎蛋白羊水细胞培养行染色体核型分析等出现妊娠合并症血液化学电解质胸部X线透视心电图乙型肝炎抗原抗体随后的产前检查胎儿的检查胎心、胎儿大小、羊水量、胎方位和胎动孕妇的检查血压，体重,有无头痛、眼花、腹痛、阴道出血，测量宫底高度和妊娠晚期的阴道检查进行孕妇卫生宣教，并预约下次复诊日期孕妇管理1.实行孕产期系统保健的三级管理2.使用孕产妇系统保健手册3.加强对高危妊娠的筛查、监护和管理第二节评估胎儿健康的技术(一)确定是否为高危儿（1）孕龄37周或≥42周;（2）出生体重2500g;（3）小于孕龄儿或大于孕龄儿;（4）生后1分钟内Apgar评分0-3分;（5）产时感染;（6）高危产妇的新生儿;（7）手术产儿;（8）新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。（二）胎儿宫内情况的监护妊娠早期：妇检、B型超声检查、超声多普勒法妊娠中期：宫高、腹围、B超妊娠晚期：1.宫高、腹围、胎动计数、胎心、B超2.羊膜镜检查3.胎儿心电图4.胎儿电子监测胎儿宫内情况的监护胎心率基线摆动幅度和摆动频率胎心率一过性变化加速减速：早期，晚期，变异减速无应激实验反映胎儿情况的实验，正常20分钟至少有3次以上胎动伴胎心率加速＞15bpm，持续时间＞15秒，为反应型缩宫素激惹实验检测子宫胎盘功能,正常为20分钟内宫缩时，没有晚期减速和显著的变异减速，是阴性胎儿生物物理监测评分法Manning评分法指标2分（正常）0分（异常）NST(20min)≥2次胎动，FHR加速，振幅≥15bpm，持续≥15s＜2次胎动，FHR加速，振幅＜15bpm，持续＜15sFBM(30min)≥1次，持续≥30s无或持续＜30sFM(30min)≥3次躯干和肢体活动（连续出现计1次）≤2次躯干和肢体活动FT≥1次躯干伸展后恢复到屈曲，手指摊开合拢无活动，肢体完全伸展，伸展缓解，部分恢复到屈曲AFV≥1个羊水暗区，最大羊水池垂直Φ≥2cm无或最大羊水池垂直Φ＜2cm4.胎儿电子监测1）胎心率的监测:①胎心率基线（正常FHR：120-160bpm）无胎动、无宫缩，10分钟以上FHR的平均值；心搏次数：心动过速(FHR160bpm)心动过缓（FHR120bpm)FHR变异：FHR的周期性波动，包括：摆动振幅：FHR上下摆动波的高度（正常10-25bpm）摆动频率：1分钟内波动的次数（正常≥6次）基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失胎儿电子监测②一过性胎心率变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又回复到基线水平。加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续15秒，这是胎儿良好的表现；减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢。早期减速变异减速晚期减速早期减速变异减速晚期减速①无应激试验（Nonstresstest，NST):正常：至少有3次以上胎动伴胎心率加速l5bpm，持续时间15秒;异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速②缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。OCT阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快。OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速。2）预测胎儿宫内储备能力(三)胎盘功能检查1.胎动12小时＞10次为正常2.测定孕妇尿中雌三醇值3.测定孕妇血清游离雌三醇值4.测定孕妇血清胎盘生乳素。5.测定孕妇血清妊娠特异性β糖蛋白6.缩宫素激惹试验（OCT）7.阴道脱落细胞检查8.B型超声行胎儿生物物理监测(四)胎儿成熟度检查1.正确推算妊娠周数2.尺测耻上子宫长度及腹围3.B型超声测胎头双顶径值4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值，若该值2,提示胎儿肺成熟。5.检测羊水中肌酐值6.检测羊水中胆红素类物质值7.检测羊水中淀粉酶值8.检测羊水中含脂肪细胞出现率（五）胎儿先天畸形及其遗传性疾病的宫内诊断1.胎儿遗传学检查：孕早期取绒毛，孕16-20周抽羊水，孕母外周血分离胎儿细胞；2.胎儿影像学检查：18-20周超声检查；3.测定羊水中酶、蛋白4.羊膜腔胎儿造影孕期营养关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素和维生素其中微量元素有铁,钙,锌,碘,硒,钾等维生素有水溶性（维生素B族、C）和脂溶性（维生素A、D、E、K）产科合理用药用药原则：能用一种药物就避免联合用药能用疗效肯定的老药就避免使用尚难确定对胎儿有不良影响的新药能用小剂量药物就避免用大剂量药物若病情所需，在妊娠早期应用了对胚胎、胎儿有害的致畸药，应先终止妊娠妊娠药物危险性分级：FDA的5个级别,在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物为好孕期常见症状及其处理1.消化系统症状妊娠早期恶心，呕吐常见，应少食、多餐，忌食油腻的食物，多挑选自己喜欢的食物，不需用药。呕吐症状严重，属于妊娠剧吐，是一种病理的不正常的现象，应去医院检查，输液治疗。胃灼热是由