头痛共识解读

《中华神经科杂志》紧张性头痛诊疗专家共识解读哈医大二院神经科陈立杰•ICHD-II头痛分类标准•国际头痛学会中国分会专家共识——从指南到临床实践，提高紧张性头痛诊断率和治疗率•临床研究•关注药物滥用性头痛，预防止痛药物的滥用内容国际头痛疾病分类第二版•第一级为头痛类型（type），共14种类型•第二级为类型下的亚型（subtype）•每一亚型仍可继续细分，最多可达4个层级，使用4位数字进行编码采用逐级分类法（ICHD-Ⅱ）头痛疾患的国际分类（第二版）ICHD-Ⅱ将头痛疾患分成3部分：原发性头痛继发性头痛颅神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。如果某类头痛的首次发作与另一种可能引起头痛的疾病在时间上存在密切关系，该头痛即为继发性头痛，ICHD-2称该头痛为“缘于”该种疾病的头痛。第一部分：原发性头痛1．偏头痛2．紧张型头痛3．丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛4．其他原发性头痛原发性针刺性头痛原发咳嗽性头痛原发性劳力性头痛与性活动相关的原发性头痛睡眠性头痛原发性霹雳性头痛持续性偏侧头痛新发每日持续性头痛头痛疾患的国际分类（第二版）第二部分：继发性头痛5．缘于头颈部外伤的头痛6．缘于头颈部血管病变的头痛7．缘于非血管性颅内疾病的头痛8．缘于某一物质或某一物质戒断的头痛9．缘于感染的头痛10．缘于代谢障碍的头痛11．缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛12．缘于精神疾病的头痛第三部分颅神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛13．颅神经痛和中枢性颜面痛14．其他类头痛、颅神经痛、中枢或原发性颜面痛原发性头痛的最新分类详细询问病史和体检分析头痛的临床特征结合辅助检查判断有无引起头痛的疾病有无值得警惕的发现明确继发性头痛类型有有有不典型之处无无头痛疾患诊断流程是否为该头痛的病因否是明确原发性头痛类型病史采集要关注最困扰患者的、未经治疗的、典型头痛的发作情况头痛特征：•部位、性质、严重程度、持续时间等•发作频率、周期特点、诱发因素、前驱症状、起病形式、发展过程、加重或缓解的因素等头痛的伴随症状头痛日记病史采集•家族史、既往史、外伤史、药物治疗史•工作生活情况和社会心理压力•一个患者身上可以并存一种以上的头痛疾患，同时也应注意其他的头痛症状体格检查•全面而有重点（头颈部、面部和神经系统）。•在病史询问和体格检查时应注意找寻值得警惕的症状和体征。•对于病情稳定的慢性头痛患者，如无特殊体检发现，不推荐常规进行腰穿、脑电图、神经影像学等检查。病史或体征需除外的疾病辅助检查突然发生的头痛蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤，颅内占位病变（尤其是后颅窝占位）神经影像学检查、腰穿逐渐加重的头痛颅内占位病变、硬膜下血肿、过度使用药物神经影像学检查伴有系统性病变征象（发热、颈强直、皮疹）的头痛颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎神经影像学检查、腰穿、活检、血液检查神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆之外）、认知障碍颅内占位、动静脉畸形、结缔组织疾病、颅内感染、脑卒中神经影像学检查、结缔组织疾病筛查、脑电图、腰穿视乳头水肿颅内占位病变、假性脑瘤综合怔、颅内感染神经影像学检查、腰穿由咳嗽、用力、Valsalva动作诱发的头痛蛛网膜下腔出血、颅内占位病变神经影像学检查、腰穿妊娠期或产后头痛皮层静脉/静脉窦血栓形成、垂体卒中神经影像学检查癌症患者或AIDS患者出现新发头痛转移癌、机会性感染神经影像学检查、腰穿50岁后新发头痛颅内占位病变、颞动脉炎神经影像学检查、血沉、病理检查头痛诊断中需要警惕的一些情况原发性头痛&继发性头痛某新发头痛的首次发作与某可能引起头痛的疾病在时间点上存在密切关系，该头痛可认为是缘于该疾病的继发性头痛。原发性头痛患者在患上某一种可能引起头痛的疾病后，原有的头痛症状恶化，此时存在两种可能：原发性头痛恶化原发性头痛之外合并新的继发性头痛。原发性头痛&继发性头痛下述情况更倾向于新患继发性头痛的可能：–两者的发生时间关系相当密切；–头痛恶化非常明显（或与原有原发性头痛的性质不同）；–有充分的其他证据表明该疾病可造成头痛恶化；–该疾病治愈或缓解后头痛缓解。原发性头痛&继发性头痛原发性头痛的诊断必须满足下列中的一项：病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛的疾病存在；虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病；虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间点上没有密切的关系。原发性头痛诊断共识初步判断头痛发作类型偏头痛性头痛发作紧张型头痛发作丛集性头痛发作时间特点头痛持续4～72小时不定头痛持续15～180分钟发作隔天一次到每日8次头痛特征至少有下列中的2项特征至少有下列中的2项特征1.单侧性1.双侧性单侧眶部、眶上和/或颞部2.搏动性2.压迫/紧缩（非搏动）性3.中或重度疼痛3.轻度或中度重度或极重度疼痛4.走路、爬楼等日常体力活动会加重头痛或头痛时避免此类活动4.不因走路、爬楼等日常体力活动而加重伴随症状至少符合下列1项符合下列2项至少有下列1项1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声1.无恶心或呕吐（可有食欲不振）2.无畏光或畏声，或仅有其中之一1.同侧结膜充血和/或流泪；2.同侧鼻塞和/或流涕；3.同侧眼睑水肿；4.同侧额面部出汗；5.同侧瞳孔缩小及/或睑下垂6.躁动或感觉不安无先兆偏头痛诊断标准A.有符合B-D项特征的至少5次发作B.头痛发作（指未经治疗或治疗无效的）持续4～72小时C.有下列中的至少两项头痛特征1.单侧性2.搏动性3.中或重度疼痛4.日常体力活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动D.头痛过程中至少伴随下列一项1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声E.不能归因于其它疾病有先兆偏头痛各亚型的诊断标准伴典型先兆的偏头痛性头痛伴典型先兆的非偏头痛性头痛典型先兆不伴头痛家族性偏瘫性偏头痛散发性偏瘫性偏头痛基底型偏头痛先兆次数至少2次发作先兆特点至少有下列的1种表现，且无运动无力症状出现完全可逆的运动无力症状和至少下列1项至少有下列两项完全可逆症状，且无运动无力症状1.完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点、亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）2.完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如发木）3.完全可逆的言语功能障碍1.构音障碍；2.眩晕；3.耳鸣；4.听力下降；5.复视；6.双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状；7.共济失调；8.意识障碍；9.同时双侧感觉异常至少满足下列的2项至少满足下列的2项至少满足下列的1项1．同向视觉症状和（或）单侧感觉症状2．至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，过程≥5分钟1.至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，过程≥5分钟1.至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，过程≥5分钟3．每个先兆症状持续5～60分钟2.每个先兆症状持续5分钟～24小时2．每个先兆症状持续5～60分钟头痛情况在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现偏头痛性头痛发作在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现非偏头痛性头痛发作在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内未出现头痛3．在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现偏头痛性头痛发作在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现偏头痛性头痛发作其他要求一、二级亲属中有类似发作一、二级亲属中无类似发作鉴别诊断不能归因于其他疾病紧张型头痛的诊断标准偶发性紧张型头痛频发性紧张型头痛慢性紧张型头痛发作次数至少10次发作频率平均每月头痛发作不到1天（每年12天）至少3个月每月头痛发作1～14天（每年头痛≥12天，180天）至少3个月平均每月头痛超过15天（每年头痛≥180天）持续时间30分钟－7天持续数小时或持续不断头痛特点紧张型头痛发作紧张型头痛发作*鉴别诊断不能归因于其他疾病*可伴有轻度恶心，但最多只能有畏声、畏光、轻度恶心其中的一项，不能伴中重度恶心或呕吐。丛集性头痛的诊断标准阵发性丛集性头痛慢性丛集性头痛发作次数至少5次“丛集性”至少两个丛集期，每次持续7～365天，其间的无痛缓解期≥1月反复头痛发作超过1年，其间没有缓解期或缓解期1月头痛特点丛集性头痛发作鉴别诊断不能归因于其他疾病紧张性头痛诊断与治疗共识发病机制-肌肉紧张•颈肩部肌肉的张力增高：肌电图研究证实紧张型头痛患者颅周和颈部肌肉静息状态下兴奋性增高。•较为弥散的钝痛可能来源于肌肉与肌筋膜，患者在患病期间无论是否存在头痛，相关肌肉的张力及压痛均高于健康对照组。•斜方肌以及颈后肌群的张力显著增高发病机制-肌肉紧张•不同类型头痛患者颅周肌肉与颈部肌群的压痛与焦虑抑郁之间存在关联，其中包括82名阵发性紧张型头痛患者与83名慢性紧张型头痛患者。发现精神因素在前者与颅周肌肉的压痛呈正相关，而在后者中仅与颈部肌群的压痛呈正相关。•用扳机点作为观察骨骼肌紧张度的指标，发现在阵发性紧张型头痛的患者中，扳机点明显激活，提示颅周肌肉痛敏的降低以及肌肉紧张度的增高。上述结果在慢性紧张型头痛患者中同样得到了证实。临床表现•部位：两侧枕颈部、额颞部或全头部胀痛•疼痛性质：压痛或紧缩性疼痛，•发作频率：疼痛呈发作性或持续性，病程数日至数年不等，•合并症：睡眠障碍、头昏、乏力、焦虑或抑郁等症状，严重影响个人工作和生活，给社会造成巨大负担。紧张型头痛的治疗推拿、按摩针灸洗浴体操(治疗头痛、肩强直)运动紧压焦压张力虑抑止痛剂肌肉松弛剂抗焦虑剂抗抑郁剂解决社会问题和压力心理治疗药物治疗理疗颅周肌肉高张力头痛Manaka:StridesofMedicine,158,13,839(1991)治疗•简单复合镇痛剂疼痛•非甾体类抗炎药焦虑•肌肉松弛剂肌肉收缩•抗焦虑药紧张性头痛的心理治疗•认知行为疗法•生物反馈疗法•团体治疗紧张性头痛的药物治疗•止痛药物*布洛芬（Ibuprofen）200mg/片，每日3次，每次1片。*芬必得300mg/片，每日2次*可加用咖啡因或抗焦虑、紧张的药物以增强其止痛效果。•紧张型头痛时，尤其有颅周肌肉按痛明显的患者用肌松剂有效。紧张性头痛的药物治疗中枢性肌肉松弛剂•乙哌立松（EperospmeMyonal妙纳）50mgBid～Tid•氯美扎酮（Chlormezanone）200mgTid•氯唑沙宗（chlorzoxzxone）200mgTid•苯丙氨酯（phenprobamate）200mgTid•巴氯芬（Baclofen）5mgBid～Tid•安定（Diazepam）2.5～5mgBid～Tid•替扎尼定（Tizamidine）2～4mgTid直接作用肌肉松弛剂•丹曲林（Dantrolene）25mg/d，每周加25mg7周后100mgTid妙纳对不同类型紧张型头痛的疗效I类：伴有颅周肌肉功能紊乱的发作性紧张型头痛(n=5)II类：不伴有颅周肌肉功能紊乱的发作性紧张型头痛(n=3)III类：伴有颅周肌肉功能紊乱的慢性紧张型头痛(n=8)IV类：不伴有颅周肌肉功能紊乱的慢性紧张型头痛(n=7)SagaT.etal.:Jpn.Pharmacol.Ther.,22,8,313(1994)020406080100明显改善改善轻度改善无变化%改善率妙纳全国临床研究•开放性研究•时间：2004年4～10月•患者226例，•每日口服盐酸乙哌立松150mg×4周。•在疗程开始前用药后第2周、4周观察•记录头痛的强度（VAS评分）、头痛部位、头痛性质、发作形式、持续时间和发作频率、睡眠时间、肌肉僵硬情况、颈周肌肉张力和副作用。病人背景资料•男：女75：151•年龄：14～78岁•病程：20余天～20余年入选标准1）符合第二版国际头痛学会紧张型头痛的诊断标准2）头痛发作的频率：≥15天/月；3）病史:1月以上；4）入选前必须行颈椎的正侧及双斜位片检查，有条件行CT或MR检查，证实无合并有颈椎骨质增生或生理曲度异常；5）前1周未服用止痛药、