头痛的规范化诊治策略

头痛的诊治策略头痛的负担头痛是影响人们身体健康最常见的一种疾病，全球约90%的人一生中都会有至少一次的头痛经历，而仅10%的人可以终生幸免；在全球范围内，头痛的患病率为46%，而偏头痛为11%，紧张型头痛为42%，慢性头痛为3%；头痛是神经系统最常见的症状，少数头痛是威胁生命的疾病，而大多数头痛为良性的；我们国家对头痛的重视不足，诊断和治疗不尽如人意。我国原发性头痛的年患病率4门诊头痛患者就诊状况以头痛为主诉患者：共连续性调查9282例门诊患者；其中以头痛为主诉患者1806例，占门诊患者的19.5%。城乡原发性头痛患者头痛诊疗费用以头痛为主诉头痛主诉患者占普通神经科门诊的近1/5；原发性头痛，特别是偏头痛和紧张型头痛为最常见的头痛类型；偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和一些慢性头痛是最常见的头痛类型，尤其是偏头痛和紧张型头痛，同时也是导致头痛伤残最常见的原因；一位头痛患者可以有多种头痛类型。7门诊原发类型头痛构成头痛的病理生理基础头痛的发病机制致病因子破坏或通过机械牵拉作用于颅内的痛觉敏感组织而引起递质释放，降低痛阈或直接造成损伤产生疼痛。如缺血、缺氧、低血糖、发热、中毒，或是肿瘤、高血压、高颅压、炎症等。头痛的发病机制体内保护性机制与致病物质之间的平衡失调，例如月经期雌激素的保护作用下降，或因使用某些药物（如纳络酮等）阻断了吗啡受体，使中枢镇痛机能削弱，造成致痛物质浓度相对增高而引起头痛神经递质在头痛中的作用神经递质如5－HT、内啡肽、P物质等均参与头痛的发病机制及治疗反应。在三叉神经节及颅脑血管中存在三种5－HT，一些是兴奋性受体，一些是抑制性受体，均可与受体激动剂如英明格和受体抑制剂心得安、二甲麦角新碱等起反应。这些递质存在于中脑导水管区域及延髓、脑桥中缝核，可产生内源性疼痛，并对疼痛调控起重要作用。感觉神经及其中枢通路中GABA门控通道也有致痛或镇痛作用。头痛概述：头部痛敏结构颅内痛敏结构：包括静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经、舌咽神经和迷走神经、颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等。颅外痛敏结构：包括颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜、头部肌肉和颅外动脉、颈部肌肉、第2、3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜等。头痛的诊断思路详细询问病史和体检有无值得警惕的发现分析头痛的临床特征明确原发性头痛类型结合辅检判断有无引起头痛的疾病是否为该头痛的病因明确继发性头痛类型有不典型之处有有是否无无头痛疾患的诊断流程头痛病史采集头痛诊断缺乏有用的诊断检测；“病史特征”在头痛诊断尤其是原发性头痛和药物过度使用性头痛的诊断中起着很重要的作用；预警症状对于一些严重的继发性头痛的诊断尤其重要。重要的病史因素包括头痛类型：患者可以有多少种头痛类型,每种类型均须有明确病史！头痛时间：病程；发作频率及类型（发作性；每日/持续性）；每次持续时间？头痛特征：①部位（固定？游走性？）②头痛程度?③头痛性质描述?④伴随症状？诱发原因：触发因素？加重和（或）缓解因素？处理措施：①头痛时正在做什么事情？②日常生活或社会功能有多少被限制？③服用药物？如何服用？疗效？发作间期健康状况：完全正常？有否残留症状？对再发是否关注，焦虑、担心？家族史：病史中的预警症状任何新发头痛均应谨慎对待；雷劈样头痛：爆裂样或突然发作的强烈头痛常常提示蛛网膜下腔出血；先兆持续1小时，或包括运动乏力的非典型先兆头痛，可以是TIA或卒中的症状；仅有先兆，但既往无先兆偏头痛病史，常提示TIA或卒中；在使用复合口服避孕药的患者中首次出现先兆，提示有卒中的危险；50岁的新发头痛患者，常提示颞动脉炎或颅内肿瘤，青春期前儿童出现的头痛同样需要谨慎；头痛进行性加重，持续数周或更长，可提示颅内占位性病变；体位改变或做其他升高颅内压的动作时出现的头痛或加重头痛，可提示颅内肿瘤；有肿瘤、HIV感染或免疫缺陷患者的新发头痛。头痛患者的体格检查多无体征，丛集性头痛患者在发作期可见一些体征。全面的神经系统检查（血压、体温和脉率不能忽视），触痛点（特别是涉及颞动脉、头皮、静脉窦、颈和肩），评价视神经乳头水肿等眼底情况，检查头皮感觉的对称性。当患者病史提示继发性头痛时，体格检查显示的预警症状尤为重要，如：头痛伴随发热；头痛伴随局部神经系统定位体征。头痛患者的辅助检查神经影像学检查在评价头痛时并非总是必需的。神经影像学检查在无神经系统体征的偏头痛患者阳性率低。神经影像学检查在慢性紧张型头痛患者阳性率低。一般来说，局灶性、新近发生或以往头痛明显加重的患者应做神经影像学检查。脑电图(EEG)无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况；经颅多普勒超声（TCD)检查不能帮助偏头痛的诊断；血液检查：对50（有说是60）岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行ESR和CRP检查。50岁以后起病的慢性或严重的头痛（CT平扫或加增强）。头痛患者的辅助检查突然起病，尤其当被描述为“劈裂样”或“一生最严重的头痛（CT平扫不增强）。原有轻微头痛的强度、严重度加重的类型（CT扫描伴或不伴增强）。伴有任何局灶性神经系统症状的任何头痛（MRI或不伴增强）。难以处理的持续性头痛（CT扫描伴或不伴增强）。可疑静脉窦炎的慢性头痛（CT扫描）。突然起病的一侧严重头痛可疑伴颈动脉或椎动脉夹层分离和/或同侧Horner综合征（MRI/MRA）。以往诊断为HIV或癌症患者的新发生的头痛（MRI扫描或或不伴增强）。头痛的常见临床特征急性头痛通常是急诊或急救的表现！神经科医生遇到的最常见主诉之一。然而，仅有很少潜在的头痛病变代表严重的疾病。头痛可分为原发性或继发性：原发性头痛以疼痛为主要表现，不伴已知的潜在疾病。继发性头痛引起的疼痛是潜在的疾病（出血、肿瘤等）病程的表现。急性头痛患者的描述语如“最剧烈的”、“第一次”、“持续的”和“不同的”可能意味着继发性头痛，必须立即检查而不论其长期性。评价应包括起病，持续时间、严重性、特点、家族史以及患者的病史、部位、放射性，还有伴随症状如视力障碍、恶心和呕吐。重要的线索也包括诱发、加重和缓解的特点，如每日的变化和季节性变化。某些原发性头痛疾病，例如偏头痛，即可为急性的（孤立的加重），也可为慢性的（整体的状态）。然而将头痛分为急性与慢性，在临床上对诊断过程和制定治疗方案是有用的。急性头痛__偏头痛在一般人群中多达20%的女性与8%的男性发生。伴先兆（典型的）、伴有神经系统体征（复杂的）、或者两者均不伴（普通的）。临床特征包括恶心、呕吐、畏光、怕声，伴一侧或双侧搏动性头痛。诱因包括某些食物、气味、酒精、饥饿和睡眠剥夺。治疗是两方面：急性发作的终止和频繁发作的预防曲坦类是终止性治疗的主要药物。其他有效终止性药物包括麦角胺、鼻内用利多卡因、吸氧和阿片制剂。预防性治疗包括三环类抗抑郁药、ß-阻滞剂或抗惊厥药如丙戊酸、妥泰、卡马西平和加巴喷丁。急性头痛__紧张性头痛可包括发作性（急性）和慢性型。典型为双侧非搏动性特点，通常在一天中逐渐加重，且常被精神社会因素加剧。Valsalva手法通常不使疼痛加剧。治疗包括避免诱发因素、放松疗法、颅/颈部按摩和非处方性非甾体类抗炎药。急性头痛__窦性头痛可性质为一侧或双侧额部（上颌部）压迫样疼痛，伴鼻充血或鼻出血。过敏者有季节性症状。叩诊鼻窦通常可引发触痛。可用CT影像证实。治疗：合用镇痛药、减轻充血药和抗生素。急性头痛__蛛网膜下腔出血必须立即诊断，且应视为一种急症。突然发病，剧烈的全头痛。可伴晕厥、恶心、呕吐、精神状态改变、痫性发作和局灶性神经体征。典型病因为动脉瘤性或高血压患者的小血管破裂。检查为头部CT扫描。即使阴性，但如临床高度怀疑，应行腰椎穿刺。如有红细胞和白细胞不成比例（＞750:1）应高度怀疑。如果上述任何检查提示蛛网膜下腔出血，应立即请神经外科会诊或者DSA检查介入或手术治疗。急性头痛__脑膜炎/脑炎通常亚急性起病，伴发热、精神状态改变、恶心呕吐、颈强。可发生痫性发作，尤其是脑炎时。检查必须包括腰椎穿刺。如有局灶性异常或颅压增高的证据应行头颅CT扫描。开始检查时应立即开始抗生素和抗病毒治疗而不应延迟。脑脊液阳性可表现为：白细胞增高（主要是多型核白细胞）、几乎无红细胞、葡萄糖低和蛋白增高，提示为细菌性脑膜炎。白细胞（主要是淋巴细胞）中度增高、大量红细胞、糖和蛋白量不定，提示单纯庖疹病毒性（HSV）脑炎。白细胞（主要是淋巴细胞）中度增高、几乎无红细胞、糖和蛋白正常符合无菌性脑膜炎的表现，通常是一种自限性病毒感染。白细胞（包括幼稚细胞）极度增高及蛋白增高是罕见的，但可为急性白血病性脑膜炎的体征。急性头痛__颞动脉炎年龄几乎总是大于55岁。疼痛常为单侧性，位于颞区，可出现下颌跛行。体检常见颞部触痛、动脉搏动以及动脉行走扭曲。检查包括红细胞沉降率。颞动脉活检可确诊，但在疑诊的病例不应延迟治疗。用类固醇治疗。由于眼动脉潜在受累，治疗不充分可导致失明。急性头痛__其他血管性头痛高血压性头痛典型者发生于急性发作的血压明显增高的情况下（收缩压大于200mmHg或220mmHg）。可出现精神状态改变。常见于嗜铬细胞瘤病例。CT扫描可见顶枕部病变。静脉窦血栓形成伴脑病、癫痫发作。可见于妊娠、高凝状态、颅骨膜感染/乳突炎、脱水（尤其是儿童）。急性头痛__其他血管性头痛动脉夹层分离伴颈部疼痛。颈动脉夹层可引起Horner综合征。可出现缺血性并发症如TIA和脑梗塞。其他颅内出血或缺血脑出血、硬膜下出血、脑梗死，通常伴有局灶神经体征。动静脉畸形局灶性功能缺失。癫痫发作。其他血管炎性病急性头痛__外伤后头痛闭合性头部损伤后最常见的症状。可持续数日或数周。可伴恶心、头晕、记忆力受损、注意力不集中、认知缓慢、视物不清、睡眠障碍、易激惹，并称为脑震荡后综合症。持续性/恶化的症状，局灶性异常、精神状态改变及痫性发作应迅速行神经影像学检查，尽管轻微外伤后颅内病变很罕见。急性头痛__丛集性头痛丛集性头痛男性较女性常见。典型者具有周期性、短暂性特点，或为季节性/每月发作（因此称为“丛集性”）。剧烈的突发突止的半侧头部/眶区/颞区疼痛，持续20分钟至数小时不等，伴自主神经症状如流泪、鼻出血和结膜充血等。治疗包括维拉帕米预防，终止治疗用非甾体类抗炎药、曲坦类、麦角胺、鼻内用利多卡因或吸氧。急性头痛__伴神经痛的头痛通常发生于成年人群中。可由微小的刺激或牙齿咬合不良诱发，不伴有感觉或运动缺失。治疗包括抗惊厥药如卡马西平、苯妥英、加巴喷丁和妥泰。顽固性病例需外科治疗。包括：三叉神经痛：在第V对脑神经分配区一侧的剧烈的撕裂样疼痛（通常为V2和V3）。枕神经痛是在枕神经分布区的类似症状。舌咽神经痛：在耳道及扁桃体窝。急性头痛__脑肿瘤、腰穿后头痛脑肿瘤急性头痛的罕见。肿瘤性头痛可因肿瘤内出血、坏死物质破入脑脊液间隙或脑脊液急性梗阻而发生。腰穿后患者站立的体位性头痛，因持续的脑脊液瘘所致。腰穿后头痛治疗包括镇痛药、咖啡因、补液。急性头痛__伴潜在的内科疾病发热一氧化碳中毒药物所致与大量的抗惊厥药、ß-受体阻滞剂、硝酸盐有关。无菌性脑膜炎：静脉注射免疫球蛋白（IVIg）。镇静药反跳见慢性头痛）。急性贫血嗜铬细胞瘤：与发作性高血压有关，极罕见慢性头痛通常的临床表现！区别慢性头痛的时间进程是重要的，因为时间进程可提示不同的诊断：慢性复发性：偏头痛、发作性紧张性头痛、丛集性头痛。慢性持续性或搏动性：慢性紧张性头痛、慢性每日头痛、假性脑膜瘤、鼻窦炎、颞下颌关节紊乱、血管炎。慢性进行性：肿瘤、假性脑膜瘤、硬膜下血肿、动静脉畸形。慢性头痛慢性头痛令人担忧的特征包括：夜间痛醒、局灶性神经体征、痫性发作、持续的一侧性定位和严重程度进行性加重。慢性、无变化的头痛不伴有