麻醉科出科PPT

一，麻醉的定义、分类、分级二，麻醉前的评估和检查三，常用药物及其目的五，局部麻醉六，椎管内麻醉七，全身麻醉七，麻醉后护理和随访麻醉的定义：原意是感觉或知觉的丧失，现指用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去知觉，以达到手术或有创操作时不感到疼痛和不适的状态。局部麻醉全身麻醉椎管内麻醉局部麻醉麻醉方法作用神经麻药方式表面麻醉黏膜、皮肤局部药涂喷洒局部浸润麻醉神经末梢局部浸润注射区域阻滞麻醉神经末梢、神经干局麻药注射周围神经麻醉神经干、丛、节局麻药注射静脉局部麻醉神经干、神经末梢止血带下静脉注射椎管内麻醉麻醉方法作用神经麻药方式蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下脊神经注入蛛网膜下隙硬膜外间隙麻醉硬膜外间隙脊神经注入硬膜外隙腰硬联合麻醉蛛网膜下隙及分别注入蛛网膜硬膜外隙脊神经下隙及硬膜外隙全身麻醉麻醉方法作用神经麻药方式吸入麻醉中枢神经系统经呼吸道静脉麻醉中枢神经系统经静脉注射、滴注肌肉麻醉中枢神经系统肌肉注射直肠麻醉中枢神经系统经直肠灌注1级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。2级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。3级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。4级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面对生命危险。5级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。6级：确证为脑死亡，其器官用于器官移植手术。一、二级病人麻醉手术和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。三级麻醉病人有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。四级麻醉危险性极大，及时术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。五级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行则其手术。麻醉前评估1，健康史及相关因素:病人的年龄、性别、性格差异、职业和饮食习惯。近期有无呼吸道和肺部感染；有无影响完成气管内插管的因素；同时，亦应重点做以下资料的评估:(1)个人史:包括特殊嗜好（如烟、酒）和药物成瘾史等。(2)过去史：有无中枢神经系统、心血管和呼吸系统等病史，有无静脉炎；有无颌关节活动受限、畸形或颈椎病等。若有高血压或甲状腺功能亢进史，是否已得到有效控制。(3)过去史：有无中枢神经系统、心血管和呼吸系统等病史，有无静脉炎；有无颌关节活动受限、畸形或颈椎病等。若有高血压或甲状腺功能亢进史，是否已得到有效控制。(4)既往史、麻醉史：包括手术类型、术中及术后情况、麻醉方法、麻醉药种类等。用药史：包括药名、计量、浓度方法、时间及用药后不良反应；有无麻醉药物或其他药物过敏史等。(5)家族史：家族成员中有无过敏性疾病及其他病史。2，身体状况(1)全身：包括意识和精神状态、生命体征；有无营养不良、发热、脱水及体重下降；有无皮肤、黏膜出血及水肿等征象。(2)辅助检查：了解血、尿、粪常规、血生化检查、血气分析、心电图及影像学等检查结果；以评估有无重要脏器功能不全、凝血机制障碍及贫血、低蛋白血症等异常。3，心理和社会支持状况：病人及家属对麻醉方式、麻醉前准备、麻醉中护理配合和麻醉后康复知识的了解和认知程度；是否存在焦虑或恐惧等不良情绪反应；其所担心的问题、家庭和单位对病人的身心支持程度等。1，常规化验检查我国目前通用的观点为:择期手术前一般应检查近期(一般为术前一周内)的血常规(HB、Hct、BPC)、出凝血功能检查，对小儿、50岁以上的病人尤其应作此检查。2，血生化检查酌情而定，如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况，年龄65岁，患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄内药物、利尿剂等内药物应查血电解质及肌酐、尿素氮等。3，心电图年龄40(男)或50(女)应做EEG，对EEG异常结果，结合病史、体检等，决定是否需要进一步检查。4，胸部X片当有临床指征时，如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿性关节炎等，应做胸部X线片检查。1，苯二氮卓类:具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，对局麻药毒性反应有一定的预防和治疗效果，但不具有镇痛效果。常用药物:安定0.1-0.15mg/kg口服或咪唑安定0.05-0.1mg/kg肌注。2，阿片类镇痛药:有较强的镇痛、镇静效能、提高痛阈；能与全身麻醉药起协同作用，增强各种麻醉效果，从而减少全身麻醉用量。剧痛病人于麻醉前应用，能使病人安静合作，术中辅助能减轻内脏牵拉痛。缺点时可引起呼吸抑制和血压下降，低衄容量病人降压作用尤为明显，有时还可出现恶心、呕吐。常用药物有吗啡0.1mg/kg肌注(心脏瓣膜病人0.05-0.07mg/kg)或哌替啶0.6-1.2mg/kg肌注3，神经安定镇痛药:有较强的镇静、安定、抗焦虑和止吐、抗过敏作用。常与类阿片镇痛药如芬太尼合用才发挥较好效果，常用药物有氟哌利多2.5-5mg与芬太尼0.05-0.1mg按50:1组成氟芬合剂肌注。4，催眠药:具有镇静、催眠、抗惊厥，并能预防局麻药毒性反应，主要是巴比妥类药物，缺点是无镇痛作用。常用药物有:苯巴比妥钠1-2mg/kg肌注。5，抗胆碱能药:能阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体，松弛多种平滑肌，抑制多种腺体分泌，能减少呼吸道黏膜和唾液的分泌，便于保持呼吸道通畅，且具有抑制迷走神经反射作用。是各种麻醉时不可省略的药物。常用药物:阿托品0.5mg；东莨菪碱0.3mg肌注；盐酸戊乙奎醚(长托宁)0.5-1mg。定义：将麻醉药通过注射使脊神经、神经丛或神经干以及更细的周围神经末梢阻滞者称局部麻醉。分类：1.表面麻醉2.局部浸润麻醉3.区域阻滞麻醉4.周围神经麻醉5.静脉局部麻醉1、普鲁卡因（1）剂量：成人100~150mg，鞍麻50~100mg（2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6%（3）作用：1~5min起效，持续60~90min2、丁卡因（1）剂量：10mg，最高15mg（2）浓度：0.33%，最低0.1%（3）作用：起效慢5~10min，持续2~3h3、布比卡因（1）剂量：8~12mg，最多不超过20mg（2）浓度：0.5%~0.75%（3）作用：5~10min起效，维持2~2.5h原因：1、一次用量超过限量；2、药物误入血管；3、注射部位对局麻药吸收过快；4、个体差异导致对局麻药的耐受力下降1、兴奋性：以兴奋为主，轻度表现精神紧张、耳鸣、多语好动、头晕；中度烦躁不安、恐惧；重度表现为呼吸频率和幅度都明显增加，缺氧症状明显、出现不同程度的紫绀、心率和血压波动剧烈、肌肉震颤甚至惊厥如不及时抢救可发生呼吸心跳停止。2、抑制性：表现为中枢神经和心血管系统进行抑制，轻度者神志淡漠、嗜睡；中度者呼吸浅而慢，有时出现呼吸暂停；重度者为脉搏徐缓、血压降低、最终心搏停止。局麻毒性反应的处理应是快速、连续、有效。处理原则：1、立即停止给药2、面罩给氧，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管和人工呼吸。3、轻度兴奋者，可静脉注射地西泮0.1-0.2mg/kg或咪达唑仑0.05-0.1mg/kg。4、出现循环抑制时，应快速有效的补充血容量。5、发生呼吸心跳骤停者，应立即进行心肺脑复苏。定义：将局麻药注入椎管蛛网膜下或注入硬脊膜外腔产生的阻滞方式称椎管内麻醉。分类：1.珠网膜下腔阻滞2.硬膜外间隙阻滞3.腰硬联合阻滞麻醉1，脊柱和椎管脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低2，脊髓、脊膜与腔隙脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘。故成人腰椎穿刺部位应选L2以下腰椎间隙，儿童应在L3以下间隙。脊膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜腔隙：蛛网膜下腔、硬脊膜外腔3，脊神经脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。1、体位：去枕侧卧于硬板床上，背部齐床沿，头向胸部弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，背部尽量向后弓起，使椎间隙增宽，有利穿刺。2、穿刺部位：L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突间隙3、穿刺方法：直入法、侧入法4、成功标志：二次落空感、脑脊液滴出L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突间隙穿刺方法：直入法侧入法1，下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等2，肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等3，下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等1，中枢神经系统疾病2，休克3，穿刺部位有皮肤感染4，脓毒症5，脊柱外伤或结核6，急性心力衰竭或冠心病发作7，精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人8，对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量术中并发症：1，血压下降、心率减慢2，呼吸抑制3，恶心呕吐术后并发症：1，腰麻后头痛2，尿潴留3，化脓性脑脊膜炎4，腰麻后神经并发症定义：将麻醉药通过吸入、静脉、肌肉注射或直肠灌注进入体内，使中枢神经抑制者称全身麻醉。分类：1.吸入麻醉2.静脉麻醉3.肌肉麻醉4.直肠麻醉1、静脉快速诱导：目前最常见诱导方法2、吸入麻醉诱导3、保持自主呼吸的诱导4、清醒插管后再用静脉快速诱导5、其他1，咪达唑仑：口服吸收迅速完全，达峰时间为30分钟，半衰期为1.5-2.5小时，给药7小时后体内无残留作用。,2，芬太尼：口服经胃肠道吸收，但临床一般采用注射给药。静脉注射一分钟即起效，4分钟达高峰，维持30-60分钟。肌内注射时间约7-8分钟发生镇痛作用，可维持1-2小时。,3，丙泊酚：起效快，作用时间短，以2.5mg/kg静脉注射时，起效时间为30-60秒，维持时间约10分钟左右，苏醒速速。,4，维库溴铵：静脉注射0.08-0.1mg/kg，一分钟内显效，3-5分钟达高峰，维持时间30-90分钟。1、焦虑和恐惧：与手术室环境陌生、担心麻醉安全性和手术等有关2、知识缺乏：缺乏有关麻醉前和麻醉后需注意和配合的知识3、有受伤的可能：这与病人麻醉后未完全清醒或感觉未完全恢复有关4、疼痛：与手术、创伤和麻醉药物作用消失有关5、潜在并发症：恶心呕吐、窒息、麻醉药过敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血症、低血压、高血压、心律失常、心脏骤停、坠积性肺炎等。1、焦虑和恐惧：在访视和日常护理中向病人及家属介、绍麻醉医师情况、麻醉方法、术中可能出现的意外、急救准备情况，术中可能出现的不适感及麻醉后常见的并发症的原因，临床表现和预防护理措施和配合方法等，并针对其顾虑的问题作耐心解释。2、知识缺乏：告知病人有关麻醉须知和配合方面的知识，术前，麻醉医师想病人及家属说明麻醉的方式，麻醉中和麻醉后可能出现的危险，征求其同意并签署麻醉同意书后方能实施麻醉。3、疼痛：按医嘱在病人需要时给予解热镇痛剂。4.并发症的观察、预防和处理（1）恶心、呕吐:向病人及家属解释麻醉、手术后出现恶心和呕吐的原因，嘱病人放松情绪、深呼吸，以减轻紧张感。术前常规禁饮禁食，呕吐时头偏向一侧，防止窒息，对呕吐频繁者，保持胃肠减压通畅、及时吸除胃内潴留物。（2）窒息：因呕吐物或喉痉挛所致，所以术前应严格禁食禁饮，头偏向一侧，清除呕吐物，通畅呼吸道，必要时行气管插管或气管切开，给氧、上呼吸机。A完成术前胃肠道准备：成人择期手术前常规禁食12小时、禁饮4小时；小儿择期手术前常规禁食（奶）6-8小时、禁饮清淡液体2-3小时，以保证胃排空，避免术中发生胃内容物反流、呕吐或误吸。B术后体位：麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧；麻醉清醒后，若无禁忌，可结合麻醉方法、手术部位和方式，以及病人的全身情况而可取合适体位。C清理口腔：一旦病人发生呕吐，立即清理口腔等处的呕吐物，以免因口腔残留物造成误吸。(3）.呼吸道梗阻：以声门为界，呼吸道梗阻分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。A上呼吸道梗阻：常为因舌后坠、口腔分泌物、喉头水肿等引起的机械性梗阻；喉头水肿可因气管插管、手术牵拉或刺激猴头所致。病人主要表现为呼吸困难。不全梗阻者表现为呼吸困难及鼾声；完全梗阻者则有鼻翼煽动和三凹征。护理时应注意：密切观察病人有无舌后坠、口腔内分泌物积聚、发绀或呼吸苦难征象；对舌后坠者应托起其