医保中心

基本医疗保险政策与经办业务知识介绍北京市朝阳区医疗保险事务管理中心2010年11月一、基本医疗保险政策待遇规定二、基本医疗保险就医规定三、基本医疗费用申报流程覆盖全民的基本医疗保障体系北京市基本医疗保险基本原则基本保障、广泛覆盖双方负担、统帐结合、属地管理基本医疗保险体系多层次医疗保障体系建立以基本医疗保险为基础，以大额医疗互助、公务员医疗补助、企业补充保险、社会医疗救助、商业医疗保险为补充的医疗保障体系。多层次医疗保障体系基本医疗保险统筹基金大额互助资金企业补充医疗保险/公务员补助特困人员医疗救助基本医疗保险：统筹基金、大额互助资金按医院等级确定不同的支付比例按照“分段计算、累加支付”的办法退休人员负担比例为在职职工的60%企业补充医疗保险：企业补充医疗保险由企业自行管理，重点解决患大病职工和退休人员医疗费个人负担过重的困难。企业补充医疗保险费提取额在上一年职工工资总额4%以内的部分列入成本。公务员补助：1、起付线1300元以上部分2、住院起付标准以下部分3、基本医疗保险支付范围内按比例个人负担部分4、基本医疗保险最高支付限额以上部分5、女职工生育医疗费用6、因工负伤及特殊人群的医疗费用公务员补助：1、在职职工个人负担10%退休职工个人负担6%2、住院起付线以上部分在职职工个人负担6%，退休职工个人负担3%3、个人负担低于6%、3%的按基本医疗保险政策执行北京市劳动保障系统管理体系市劳动保障局市医保中心市社保中心区县劳动和社会保障局区县社保中心区县医保中心基本医疗保险的相关支付标准基本医疗保险基金：收支原则：以收定支收支平衡付费方式：按项目付费单病种付费定额付费限额付费基本医疗保险基金支付范围符合本市规定的基本医疗保险“三个目录”规定的范围和支付标准。《药品目录》《诊疗项目目录》《服务设施范围》基本医疗保险基金不予支付范围：1.非本人定点医院就诊2.非定点药店购药3.因交通、医疗或其他责任事故造成伤害4.吸毒打架或其他违法行为造成伤害5.自杀自残酗酒等原因治疗费用6.国外或港澳台地区治疗费用7.国家和本市规定应由个人自负的费用基本医疗保险支付规定封顶线与起付线：统筹基金的起付标准：按职工平均工资的10%确定，2001年时定为：1300元650元统筹基金的最高支付限额按职工平均工资的四倍左右确定，2001年时定为：5万元，2005年为：7万元，2010年5月1日：10万元门诊大额互助资金的起付标准在职职工：（2000元）1800元退休职工为：1300元（市政府141号令）大额互助资金的最高支付限额门诊大额：2万元住院大额：10万元→20万元（2010年5月1日）北京市人民政府令第68号北京市人民政府令第158号关于调整基本医疗保险有关政策的通知（京劳社医发[2004]184号）退休人员门诊起付线1500元，不满70岁报销60%，70岁以上报销70%退休人员门诊起付线1300元，不满70岁报销70%，70岁以上报销80%统筹基金封顶线由5万改为7万，统筹基金起付线到1万的部分报销比例提高5%北京市人民政府令第141号统筹基金的支付比例示意图注：退休人员的负担比例为在职职工的60%医院支付段统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付起付标准至3万元(含）90%10%87%13%85%15%3万元至4万元(含）95%5%92%8%90%10%4万元以上97%3%97%3%95%5%一级医院二级医院三级医院大额医疗费用互助资金在职职工退休职工大额门、急诊费用大额住院医疗费用累计超过1800元（不含）以上部分累计超过1300元（不含）以上部分统筹10万元封顶线以上支付70%70周岁以上、支付90%70周岁以下、支付85%支付85%最高支付限额2万元最高支付限额20万元大额互助包括：特殊病门诊•社区卫生站报销比例均为90%医疗费结算期：普通住院、家庭病床结算期：90天门诊特殊病、精神病结算期：360天基本医疗保险的医疗管理《北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法》定点医疗机构选择1.可选择四家定点医疗机构2.原则在单位和居住地就近选择3.其中必须有一家基层医疗机构4.定点中医、专科医院可直接就医5.可持定点医院处方到定点药店购药《北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法》19家A类（医疗机构可以不分科别、病种就医）朝阳医院中日医院同仁医院宣武医院天坛医院北医三院首钢医院北大一院石景山医院积水潭医院北京中医广安门中医医院大兴区人民医院友谊医院世纪坛医院人民医院协和医院健宫医院房山良乡医院《北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法》定点医院变更参保人定点医疗机构满一年后,可提出变更申请,每年五月办理变更手续。目前65岁以上退休职工已可以随时办理变更。《北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法》异地安置人员就医1.可选择当地2家乡级（含）以上定点医疗机构2.可同时选择本市1家定点医疗机构作为本人就医定点3.医药费支付范围按北京市有关规定4.由单位汇总医药费到经办机构审核结算《北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法》门诊特殊病管理1.在本人二、三级定点医院开据诊断证明2.持本人填写的、经医院医保办签章、单位签章后的《特殊病种申报审批单》，并持社会保障卡，到医疗保险事务经办机构办理审批手续。《医保中心门诊住院定点医疗机构提供诊断证明、审批表特殊病种提出申请审批指定定点医疗机构参保人患特殊病参保人就医流程本单位特殊病审批内容癌症放化疗血液透析肾移植术后服抗排异药肝移植术后服抗排异药血友病再生障碍性贫血特病审批程序病情确诊、领表（医院医保办）个人申请、医生填写诊断医院医保办签署意见盖章单位签章医保中心130大厅柜台审批就医、并将第二联返回医院存档肝移植指定的9家定点医疗机构北京大学人民医院北京大学第三医院中国医学科学院北京协和医院中国人民解放军总医院首都医科大学附属北京朝阳医院中国人民解放军第三０九医院中国人民武装警察部队总医院中国人民解放军第三０二医院首都医科大学附属北京佑安医院全额垫付医疗费用的申报参保单位医疗费用报销流程在职职工退休职工单位统一申报医疗费用医保中心审核结算社保中心支付银行进行费用划拨单位公务员补助医疗费用申报所需材料：参保人个人垫付门诊医疗费用，由单位汇总，到医保中心申报。需以下材料：1、处方底方2、医疗费用门诊收费票据3、检查、治疗费用明细单4、北京市医疗保险转诊（院）单5、急诊诊断证明6、社会保障卡医疗费用申报所需材料：参保人应持社保卡到个人选定的定点医疗机构住院治疗（北京市定点中医、专科医院除外）一般：个人直接与医疗机构进行结算完毕。个别全额垫付住院费用：1、住院费用结算单（HIS机打、收费章）2、收费票据（机打、收费章）3、出院诊断证明4、全额结账证明5、如有转诊、外院检查等需提供相关证明申报单据粘贴方法：①将《费用审批表》粘在首页；②后面依次为收据、处方、明细单，其中收据与处方及明细一一对应，以收据为首对应粘在一起；③按收据日期先后顺序粘贴。单位申报医疗费用的流程企业经办人员整理医疗费用单据，并用企业版输机导出盘并生成《北京市医疗保险手工报销费用审批表》、《北京市基本医疗保险手工报销明细表》；加盖公章于每月1日至20日携带上报软盘、《北京市医疗保险手工报销费用审批表》、《北京市基本医疗保险手工报销明细表》到医保中心办理申报手续在上报费用15个工作日后（如遇特殊情况，延长至30个工作日）到医保中心领取报销审批表和结算支付明细表。单位申报医疗费用的流程：1、单位经办人用手工报销企业版申报软件将参保人的医疗费用录入，打印《北京市医疗保险手工报销费用审批表》、《北京市基本医疗保险手工报销明细表》，并加盖单位公章。2、将申报数据导出至U盘。3、每月1-20日（节假日顺延），将粘贴、整理好的参保人医疗费用单据和上述材料申报至区医保中心。4、在上报费用15个工作日后（如遇特殊情况，延长至30个工作日）到医保中心领取报销审批表和结算支付明细表。就医时注意事项：就医在自己选择的定点医院。就医时出示“社会保障卡”。就医时注意事项：门急诊开药量规定：门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的不超过两周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。单位申报医疗费用的报盘软件：操作示意PPT文件可拷贝。详细操作由首信公司工程师讲解谢谢！