战伤创伤救治新进展与展望

蒋建新,李磊[],,,5,,,,,,,,蒋建新,第三军医大学野战外科研究所研究员,主要从事战创伤应用基础研究,担任国家重点基础研究发展计划(973计划)创伤项目首席科学家全军战创伤研究重点实验室主任为国家杰出青年基金军队杰出中青年科学基金获得者现担任亚洲创伤学会秘书长全军战创伤专业委员会主任委员中华医学会创伤学分会主任委员中华创伤杂志中英文版副总编等学术职务获国家科技进步二等奖2项,省部级科技进步一等奖1项二等奖多项[];;[]R8261;R8266[]A[]05777402(2010)07078104Researchadvancesinthemanagementofwarwound/traumaanditsperspectiveJIANGJianxin,LILeiStateKeyLaboratoryofTrauma,BurnsandCombinedInjury,ResearchInstituteofSurgery,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China[Abstract]ObjectiveToproposetheorientation,goalsandsomekeyissuesforfutureresearchinthefieldofwarwound/traumathroughreviewingtheupdatedliterature.MethodsThelatestliteratureinthefieldofwarwound/traumawerereviewed.ResultsThenotionmedicinealwaysbewithsoldiershadbeenraisedbyAmericaandtheEuropemilitarycircles,withspecialemphasisonemergencytechniquesandequipments,whichwereusedinthefrontofbattlefield.Thisforwardedthemedicalaidsasquickaspossibleandtheformationofmedicalrescuesystemwithoutcrack.Meanwhile,muchattentionhadbeenpaidtothepathogenesisandpreventionofposttraumaticcomplications,woundingcharacteristicsandmechanismsofhightechnewweapons,aswellasrepairandregenerationofinjuredtissues.InChina,agreatadvanceshadbeenmadeinthefiledofemergencyrescue,shockresuscitation,complicationtreatmentandwoundrepair.ConclusionsDuringthecomingtwelfthfiveyearprogram,theresearchstandpointistomeettheneedsofChinesetroopstoperformbetterinmodernwarsandnonmilitaryactions,andtheaimistosignificantlyreducetherateofmortalityanddisabilityoftraumaaswellastoimprovethewholearmy'shealthTofulfillthisaim,alotofworkshouldbedonetoenhancethetraumaemergencyabilityatthebattlefront,theorganizationandremedyabilityatconditionsofcombinedoperationsofarmedforces,andthetranslationalmedicalresearchforrescueoftrauma,soastounceasinglyincreasethemedicalserviceabilityofourarmytocopewithsecurethreatenandtoaccomplishmultiplemilitarymissions[Keywords]warwounds;woundsandinjuries;firstaid1伤是导致部队减员部队战斗力削弱的重要原因,因而战创伤防治研究一直是军事医学领域的核心内容,备受各国军队重视近5年来,其国外发展状况是:11高度重视战伤早期急救治疗研究据文献[13]报道,因大量失血颅脑伤等阵亡的人数占所有伤亡人数的50%以上,阵亡者中,86%死于伤后30min内战时伤员死亡率与伤员接受救治的时间直接相关,在伤后05h内得到急救1h内得到救治,可使伤员伤亡率降低2/3在阿富汗以及伊拉克战争中,美军设立了随军战地外科小组(forwardsurgicalteams,FSTs),将医疗救治明显前移,确保士兵受伤后得到快速救治和安全后送在战伤早期救治中,外军尤为重视提高伤员的自救和互救能力,使轻中度伤员不依赖后方医疗支撑条件而迅速恢复持续作战能力(persistenceincombat,PIC),从而显著减少对医疗和后送的需求[]400042,()!781!201071357MedJChinPLA,Vol35,No7,July1,2010止血呼吸道管理和抗休克是战场急救的三大关键技术在止血技术方面,近几年新研制并已实战应用的战伤止血材料(如沸石止血剂,又称快凝剂,QuickClot)可在30s内有效止住300ml的伤口出血,在一定程度上可替代止血带止血带是控制四肢大出血最有效的急救措施,近年主要针对其止血原理有效性安全性等进行评价和改进美军对数十种止血带进行了综合评价,结果认为双气囊止血带(bladdertourniquet)和棘齿止血带(ratchettourniquet)效果最好伊拉克战争中,美军装备的新型止血带包括:用虾壳中提取的可被生物分解的壳聚糖制成的止血带带尼龙厚边的环状单手止血带以及含纤维蛋白原和凝血酶的纤维蛋白绷带等在呼吸管理技术方面,近年研制出喉罩插管技术,不需直视,可盲插,具有简单易操作的特点,可在20s左右完成,成功率达94%在抗休克技术方面的主要进展有:∀建立新的输液途径,如骨内输液途径,显著提高穿刺成功率;#探讨新的复苏液体,主要探寻用量少体积小便于携带抗休克效果好输入体内造成细胞损伤最小的复苏液体,研究表明,75%氯化钠高渗氯化钠右旋糖酐和高渗醋酸钠右旋糖酐是较为理想的现场抗休克复苏液;∃研制出新的血浆代用品(如俄军的Polyxydin和Mafusol,德军的Heamaccel,英军的Polygeline),改进血液保存和消毒技术,制备浓缩红细胞液等,较好地满足了战伤救治的需要;%提出了延迟复苏和限制性输液的新概念,即对活动性出血的休克伤员,不主张快速大量地给予液体,在止血前仅给予少量液体,以维持机体的基本需要,彻底止血后再充分复苏,是对传统复苏理念的修正和突破12重视战伤急救器材研究急救器材是战伤救治的重要工具,主要包括止血带及止血材料包扎材料通气器材抗休克材料智能担架急救枪弹战地救援机器人等止血材料包括外用内用和血管内制剂等Costasis为喷雾剂,内含牛结缔组织胶原蛋白和凝血酶,喷于创面后可形成一层胶膜,不仅可促凝血,还能被组织吸收,不需包扎Zeolite是一种新型内出血控制剂,运用微孔聚合物颗粒技术,具有使伤口出血部位立即止血的效果包扎材料有防滑绷带镀铝敷料和新型止血绷带抗休克材料有弹簧输液器气囊型加压输液器骨内输液装置等智能担架也称为移动式ICU,包括了生命监测单元吸引单元机械通气单元除颤单元液体输注单元临床检测单元供氧单元及中心控制与显示单元等急救枪弹是急救人员无法接近伤员时所采取的一种特殊的急救方式,这种弹丸射入人体浅表组织后可迅速溶解并释放药物,起到止血镇痛和解毒的作用利用战地救援机器人,医务人员可在安全地带遥控,实现在敌人炮火下或核生化环境下及时寻找急救和运送伤员的目的,同时可收集和传递战场核生化污染方面的情报此外,近年还研制出战伤后送途中失血性休克实时无创监测系统低体温保护仪提高伤员体温的复温仪除开展各种急救装备研究外,外军还十分重视各种急救装备的系列配套快速机动高技术模块化多性能,充分发挥急救装备在战伤救治中的重要作用13重视高新武器致伤特点与机制研究现代战争中,由于常规武器的高技术化,使其除具有硬杀伤的功能外,还具有软杀伤特征如温压弹不仅可使人员表皮烧伤,高压还可造成内脏破裂贫铀弹伤害多为复合伤,贫铀弹放射核素可致急性肾衰,对肺肝骨髓等造成严重损害,并可引发白血病和癌症等激光武器可致盲次声武器有精神摧毁型和器官损伤型两种,前者刺激大脑,使人的神经系统受伤,后者主要使内脏器官受伤微波武器可通过热效应和非热效应致伤燃料空气炸弹可通过冲击波热辐射空气缺氧和弹片致伤,造成冲击伤烧伤窒息和弹片伤新武器伤伤情复杂多变是战伤救治中遇到的新问题14重视严重战伤并发症发生机制与防治研究随着医疗急救水平的提高,早期抢救成功的重伤伤员比例也明显增高因此,休克感染多器官功能障碍等伤后并发症的防治已成为现代战伤救治中十分重要的部分[4]据美军在伊拉克和阿富汗战争中医院内战伤救治分析,导致伤员院内死亡的主要原因为凝血功能障碍所致的大失血多重耐药细菌感染急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍研究证实,战创伤后凝血功能障碍主要与体温降低血液稀释和酸中毒有关静脉内给予rFlla6氨基己酸凝血酸抑肽酶和去氨加压素具有逆转凝血功能障碍的治疗作用针对多种病原菌及其毒素,特别是耐药病原菌,开发不依赖传统抗生素的新型抗感染措施,如鲍曼不动杆菌伤口感染的噬菌体疗法等此外,美军建立了战伤感染的控制标准15重视战时颅脑伤研究各种爆炸武器微波武器次声武器等可引起脑损伤,并且这种脑损伤与战后创伤后应激障碍(posttraumaticstressdisorder,PTSD)存在一定的内在联系,这使得颅脑伤逐步成为现代战时伤病研究的重点2008年12月,美国科学院发布的海湾战争与健康系列研究报告指出,约五分之一的驻伊和驻阿美军患不同程度的脑损伤,分析发现,尽管美军士兵都有防弹衣和头盔的保护,但猛烈的爆炸仍会对士兵大脑产生影响或损害,这种脑损伤往往没有外伤,轻者反应迟钝睡眠困难眩晕头痛,重者失忆神志不清丧失社交能力这种现象在驻伊和驻阿美军中十分普遍,因而被称为伊拉克和阿富汗战争的标志性伤病这种脑损伤的士兵后期常出现大脑记忆认知和解决问题能力下降等精神症状与普通的高处坠落或车祸造成的创伤性脑损伤不同,这种颅脑冲击伤常继发出现精神障碍(PTSD),使许多美国军人深受困扰,不仅严重影响部队战斗力,同时也给家庭社会!782!201071357MedJChinPLA,Vol35,No7,July1,2010带来沉重负担16重视损伤组织修复与再生研究组织损伤/缺失是导致战创伤伤员残疾的直接原因,实现损伤组织再生修复对于提高战创伤救治水平,增强部队士气具有重要意义近年来的主要研究进展为[5]:∀研究创伤修复细胞与胞外基质生物学行为变化及其对组织修复结局的影响,并结合发育学比较生物学的相关研究,提出了有关无瘢痕愈合创面延迟愈合瘢痕过度增生等多种假说;#重视骨骼周围神经和中枢神经等组织再生修复研究,一方面是研究这些组织受损后自身再生修复的规律及其相关细胞与分子基础,另一方面是探讨人为促进这些组织修复的措施;∃从发育学和比较生物学角度研究从低等动物到高等动物重要器官发生发育以及再生修复的基本规律和生物学特征,期望从基因和蛋白质水平寻找与发育和再生有关的基因和蛋白,并发现了一些在组织修复和再生中发挥着关键调控作用的分子,如WntNotchSHH等;%重视干细