控制院感工作制度

2第二节医院感染管理组织与各部门职责一、医院感染管理委员会主任委员：业务院长副主任委员：院感专职主管委员：医务部主任各临床、医技科室主任护理部主任总护士长手术室护士长VIP护士长经营部经理总务办主任二、医院感染管理委员会职责1、根据卫生部《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理规范（试行）》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规和各级卫生行政主管部门的相关规定，制定控制医院感染的计划、管理制度及各项卫生学标准，并组织实施。2、负责组织全院各部门、各科室严格按照医院感染管理的规定落实领导责任制和相关流程，协调相互之间分工合作的关系，完善相关环节的控制管理。监督检查医院感染管理专职人员的工作，不断的改进医院感染管理质量。3、搞好医院感染发病情况的监测。感染管理的专职人员通过监测网络系统收集、整理、分析及报告医院感染的资料；明确医院感染的重点部门、主要病原菌及发病情况，查找原因，及时采取控制措施。4、建立会议制度，定期（3-6个月）召开一次委员会会议，研究和解决医院感染方面的主要问题。各委员汇报所在部门有关医院感染管理的工作情况评价，分析存在的问题，共同研讨改进措施。遇有特殊情况随时召开。5、检查计划执行和制度的落实情况。感染管理专职人员和各部门委员定期检查各项规章制度的落实情况、计划实施情况，并根据检查结果提出奖惩意见；对医院感染管理工作进行考评。6、专业培训：感染管理委员会要定期组织各类人员参加医院感染专题讲座、消毒隔离和卫生学知识培训；举行典型的感染病例讨论会；结合感染性疾病的流行情况及时提出防控措施。7、按照卫生部的《抗菌药物临床应用指导原则》，对抗菌药物的管理及合理使用提出建议。8、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学及预防医院感染的要求，对改建、扩建、新建医3院提出建设性意见。三、医院感染管理部门职责1、根据国家和北京市卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准等，拟定医院感染管理控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，并经医院感染管理委员会审批后，具体组织实施、监督和效果评价。2、负责各类人员的预防、控制医院感染知识与技能的培训，每年1～2次。每3～6个月对科室监测员进行考核一次。3、负责医院感染发病情况的监测；定期对医院的环境卫生学及消毒、灭菌效果进行监督和监测，并汇总、分析。发现问题及时向相关职能管理部门或临床科室反馈，提出整改意见并监督落实。4、发生医院感染流行或暴发时，应于24小时内报告主管领导，及时调查分析，提出控制措施并监督措施的实施。5、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理应用抗感染药物的规章制度并参与监督实施。6、对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的资质进行审核；对其储存、使用和用后处理进行监督、检查。每3～6个月抽查一次。7、及时向主管领导和医院感染管理委员会报告医院感染控制的动态，定期向全院通报。四、医务部在医院感染管理工作中的职责1、协助组织医师及医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导医师及医技人员严格执行无菌技术操作规程。3、监督、指导临床医师合理使用抗感染药物。4、监督一次性医疗卫生用品的管理及其他有关医院感染管理制度的落实。5、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染的调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。五、护理部在医院感染管理工作中的职责1、协助组织全院护理人员进行预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作，严格执行消毒、灭菌与隔离制度。43、监督、指导一次性使用医疗卫生用品的管理；监督检查医疗废物的消毒、毁形、收集、运送和贮存等相关制度的落实；监督检查临床科室的环境卫生学及消毒灭菌效果。4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员的人力调配。5、对医院自配的消毒药剂，应严格执行无菌操作规程及浓度配置要求，并按规定建立消毒剂使用登记记录和监测记录。六、总务办在医院感染管理工作中的职责1、负责组织管理医院废弃物的收集、运送、集中暂存、无害化处理及人员防护等日常工作。对医疗废物管理的具体工作要求按照我院“医疗废物管理制度及实施细则”中的规定执行。2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。3、监督医院食堂及营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。4、协助组织工勤人员、保洁人员等进行预防及控制医院感染知识的培训。七、物流部在医院感染管理工作中的职责1、根据临床需要和医院感染管理委员会的审定意见，负责对医院的消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗卫生用品等进行采购。2、按照国家有关规定，对所购进的消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗卫生用品须查验必要的证件，监督进货产品的质量，按规定建立登记帐册，并负责对物品进行储存、保管、发放等管理。对消毒药械的管理及一次性使用无菌医疗、卫生用品的管理。详见相关管理制度。八、药剂科在医院感染管理工作中的职责1、负责本院抗感染药物的应用管理。2、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。3、定期总结、分析和通报本院抗菌药物的应用情况；定期为相关部门提供本院使用中的抗菌药物排序。4、及时为临床提供抗感染药物信息。九、检验科在医院感染管理工作中的职责1、负责医院感染常规微生物学监测。52、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及病原体的耐药性监测。3、每季度定期总结、分析细菌的耐药性及病原微生物的监测情况，并将结果向医务部医院感染专职人员等相关部门反馈，及时向全院公布。4、发现医院感染的流行菌株、耐药菌株，应及时报告医院感染管理科和相关的临床科室；对传染性强的细菌，如霍乱弧菌、结核杆菌、伤寒沙门菌等，应及时报告，以便尽快采取防控措施，防止感染的暴发、流行。5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关的检测工作。十、临床及医技科室医院感染管理小组职责在医院感染委员会的指导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点制定管理制度，并组织实施。小组由主任担任组长，其他成员由护士长、监测医师、监测护士等组成，在组长的领导下开展工作。1、负责本科室有关医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点制定管理制度，记录在相关登记本上，并组织实施。2、感染管理小组每季度要召开一次会议，分析、研究本科在医院感染管理方面的主要问题，制订改进措施，并有会议记录。3要求监控医师对本科疑似或确诊医院感染病例，督促经治医生及时采集临床标本进行病原学检查、药敏试验及其它必要的检查，以明确诊断，正确治疗。4、发生医院感染散发病例，应由经治医生填写医院感染登记表于24小时内上报医院感染管理科，并登记在本科室的医院感染登记本上。5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即医护部（院感）汇报，积极协助专职人员调查发病原因、寻找感染源和感染途径，采取有效措施控制蔓延，并做好相关记录。6、监督、检查本部门对合理使用抗菌药物相关制度的落实情况。7、小组成员应督促本科人员严格执行无菌操作技术规程和消毒隔离制度。8、小组成员应积极组织和参加医院感染的培训学习，不断提高管理水平；宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如本科室人员在工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。9、遇有医院感染突发事件时，科室感染管理小组应执行全院统一规定，并负责本科内消毒隔离工作的组织落实。10、小组监测人员应做好本科室保洁员、护工、病人及家属的卫生宣教及管理工作，并有督检记录。611、监测护士对使用中的消毒液浓度、紫外线强度和空气培养、物体表面培养等应按规定进行监测，并记录在相应的监测本上。（1、4、7、10月，5日之前上交医护部（医院感染专职人员）审核）。十一、临床兼职感染管理监控医师职责1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及其它必要的检查，以明确诊断，正确治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时内报医院感染管理科。2、积极预防本专业科室因诊治不当引起的医院感染；经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。3、发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向医护部（院感）汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效措施控制蔓延。4、负责本专业科室有关医院感染监控资料的收集整理、登记、上报等工作。5、对本专业科室医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。十二、临床兼职感染管理监控护士职责1、.对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本部门医院感染发生率。发现医院感染流行趋势应及时报告医院感染管理科，并协助调查。2、发现或可疑为医院感染的病例，应遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，并寻找感染源和感染途径，控制蔓延。5、对本科室医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。6、督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。7、做好保洁员、护工、病人及家属的卫生宣教及管理工作。8、按规定的要求对紫外线、空气、物体表面、使用中的消毒液等进行监督和检测，并登记在监测本上，1、4、7、10月的5日之前将科室医院感染管理登记手册上，交医院感染管理专职人员审核。十三、医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物的临床合理应用的原则，做到合理使用。73、掌握医院感染诊断标准。4、发现或可疑医院感染病例，应及时送病原学检查及药敏试验；查找感染源及感染途径，并积极采取措施，控制蔓延；积极治疗病人；如实填表报告，应于24小时内报告医院感染管理科。5、积极配合医院感染管理科进行各种医院感染的常规监测和调查。发现有医院感染流行或暴发趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。6、参加预防、控制医院感染知识的培训。7、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。8第二章医院感染控制管理制度第一节医院感染管理制度一、医院感染控制制度（一）医院感染的预防：1、建立医院感染管理组织机构，健全三级管理组织网络医院感染管理委员会、医务部〔医院感染专职人员〕、临床及医技科室感染管理小组，在主管院长的领导下高度重视并做好医院感染的预防工作。2、建立和健全各部门、人员在医院感染管理中的职责。3、完善医院感染管理的各项规章制度。4、各部门必须执行医院感染控制制度，并按要求定期对消毒灭菌效果及环境卫生学监测(例如：对空气、物体表面、医护人员手等采样监测，具体要求参见各相关部门的感染控制制度)。5、有压力蒸汽灭菌器的部门除进行化学监测外，还应每月进行生物监测一次，发现质量问题应及时检修并复查灭菌效果，合格后方可使用。6、对消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品的进货、储存保管、使用及使用后的处理、暂存等环节的管理必须严格遵守相关的法律法规和医院的规章制度。各职能管理部门对所管辖的相关部门须执行管理职能；医护部（院感）须进行监督、检查。7、使用中的消毒剂（如：含氯消毒液等），应每日做化学（试纸）监测，每季度做生物（培养）监测；灭菌剂（如：戊二醛）应每周做化学监测，每月做生物监测。8、合理应用抗菌药物。医院成立抗菌药物管理领导小组，对临床抗菌药物应用进行定期检查、监督指导。医务人员应认真执行卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》并遵守合理应用抗菌药物的相关制度和规定。临床监测医师和护士应按规定对本科的抗菌药物使用情况进行监测、报告；药剂科、医护部（院感）对抗菌药物使用情况进行调查、分析并提出建议。9、医护部（院感）对医院感染情况监测，定期分析，提出改进措施。10、医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并作好自身防护。（二）医院感染的控制措施：1、医务人员必须执行医院感染监测报告制度。2、发生医院感染流行或暴发趋势时，医护部（院感）应于24小时内报告主管院长，并通报9医务部及相关部门，进行流行病学调查处理：证实流行或暴发，查找感染源，查找引起感染