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未足月胎膜早破临床处理进展山东省立医院妇产科山东省妇产医院王谢桐未足月胎膜早破(PPROM)概述妊娠未满37周胎膜在临产前发生破裂。单胎PPROM2%-4%,双胎7%-20%多数在破膜后1周内分娩早产分娩1/3再发风险16-32%,前次正常分娩发生PPROM是4%胎盘早剥4-12%,28周前PPROM胎盘早剥风险更大未足月胎膜早破(PPROM)概述PPROM处理应采取个体化评估原则估计母体、胎儿、和新生儿并发症保守治疗或者立即分娩准确诊断PPROM保守治疗密切监测胎儿早发现绒毛膜羊膜炎促胎儿成熟预防感染抑制宫缩。PPROM的并发症NRDS10-40%羊膜腔感染5-30%绒毛膜羊膜炎(病理)3-60%一周内分娩50-75%MedinaTM,etal.Pretermprematureruptureofmembranes:diagnosisandmanagement.AmFamPhysician.2006Feb15;73(4):659-64.)脐带受压脱垂32-76%胎盘早剥4-12%死胎1-2%产后感染2-13%文献证据不支持PPROM会加速胎肺成熟其他新生儿并发症胎肺发育不全骨骼畸形坏死性小肠炎脑室出血PROM孕周越小潜伏期越长足月胎膜早破临产时间12h50%;24h70%;48h85%;72h95%远离足月的PPROM24-48h50%;7d70-90%羊水越少潜伏期越短羊水越少胎膜的破口越大胎儿受累而排尿减少。双胎PPROM的潜伏期比单胎短未临产的PPROM肌层越厚潜伏期越长。未临产的PPROM肌层越厚潜伏期越长超声测定子宫肌层厚度预测PPROM和羊水过少妇女的临产潜伏期BuhimschiCS,etal.Sonographicmyometrialthicknesspredictsthelatencyintervalofwomenwithpretermprematureruptureofthemembranesandoligohydramnios.AmJObstetGynecol.2005Sep;193(3Pt1):762-70.groupsn=gestationalagePPROM2829.5wpretermcontrol2127.5wtermcontrol2738.6w76名妊娠妇女分三组:PPROM后,宫底和前壁的肌层明显变厚,未临产的PPROM宫底肌层越厚潜伏期越长宫底肌层厚度12.1mm,预测潜伏期120h的敏感度93.7%,特异度63.6%BuhimschiCS,etal.Sonographicmyometrialthicknesspredictsthelatencyintervalofwomenwithpretermprematureruptureofthemembranesandoligohydramnios.AmJObstetGynecol.2005Sep;193(3Pt1):762-70.PPROM的诊断未足月孕妇突然出现大量阴道流液羊水自宫颈口流出后穹窿有较多积液破膜后1小时准确率降低若仅少量液体自阴道间断流出,可能是高位破膜,应与浆液性分泌物增多的阴道炎鉴别。应避免双合诊检查,减少上行感染阴道酸碱度测定正常阴道液pH值为4.5-5.5,羊水7.0-7.5,尿液为6.5硝嗪纸或石蕊试纸,最常用,偏碱性时,多考虑羊水宫颈炎、阴道炎、血液、精液、碱性尿液、滑石粉等可影响其准确性。敏感度90-97%,特异度16-70%。阴道液涂片取阴道液涂于玻片上,干燥后显微镜下观察,出现羊齿状结晶为羊水假阳性源于指印、精液或子宫颈粘液对玻片的污染假阴性可能由于干燥的拭子。如果没有临产其敏感度51%,特异度70%。苏丹Ⅲ或尼罗蓝染色见桔黄色胎儿上皮细胞远离足月的胎膜早破中,因胎儿上皮上不成熟,脂肪细胞的出现率较低,应仔细查找阴道液涂于玻片上,酒精灯加热10分钟变成白色为羊水,变成褐色为宫颈粘液。羊水染色实验(amnio-dyetest)如果妊娠远离足月,诊断pPROM的常规方法不能确定,可行穿刺向羊膜腔内滴入染料,推荐用靛红(IndigoCarmine,1ml靛蓝加9ml盐水),不用美兰,因其与胎儿高铁血红蛋白症有关。注射后20-30分钟,若阴道内棉条着色,即可确诊pPROM,被许多研究者认为是金标准。但属于侵入性方法,可引起出血、感染、医源性PROM和流产。B超检查前羊膜囊消失,羊水量持续性减少评估羊水指数和最大羊水池Mercer290例单胎24~32周PROMAFI(5.0cm)和MVP(2.0cm)低对分娩潜伏期、羊膜炎发病率、新生儿并发症发生率和综合并发症发生率的影响62.7%AFI5.0cm;46.9%MVP2.0cm。胎膜早破后48小时、1周和2周分娩的妇女分别占参试妇女的32.4%、63.5%和81.7%。AFI和MVP测量值低均与分娩潜伏期缩短、综合患病率和RDS增加有关,与新生儿脓毒症和肺炎的发病率增高无关。MercerBM,etal.TheNICHD-MFMUantibiotictreatmentofpretermPROMstudy:impactofinitialamnioticfluidvolumeonpregnancyoutcome.AmJObstetGynecol.2006Feb;194(2):438-45.生化检测胎膜破裂后下列蛋白类物质在宫颈分泌物、后穹窿积液或宫颈洗液中升高胎儿纤维结合蛋白(fFN)甲胎蛋白(α-FP)胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP-1)绒毛膜促性腺激素(hCG)泌乳素(PRL)尿素和肌酐乳酸胎盘α微球蛋白(PAMG-1)TestNameofTestCut-offSensitivitySpecificityPPVNPVNitrazinePositive/negative90–97%16–70%63–75%80–93%Ferningand/orpoolingPositive/negative51–98%70–88%84–93%87–97%AFPROMCheck®30μg/L90–94%95–100%94–100%91–94%Fetalfibronectin50ng/mL97–98%70–97%74–93%98–100%IGFBP-1PROM-TEST®,AMNICheck®3μg/L74–97%74–97%73–92%56–87%Prolactin30–50μIU/mL70–95%76–78%72–84%75–93%b-hCG40–65mIU/mL68–95%70–95%73–91%78–97%Ureaandcreatinine0.12–0.6mg/dL90–100%87–100%94–100%91–100%LactateLactest®≥4.5mmol/L79–86%88–92%88–92%78–87%PAMG-1AmniSure®ROMtest5.0ng/mL98–99%88–100%98–100%91–99%PerformanceofNoninvasiveTeststoDiagnoseRuptureoftheFetalMembranesCaugheyAB,etal.Contemporarydiagnosisandmanagementofpretermprematureruptureofmembranes.RevObstetGynecol.2008;1(1):11-22.胎盘α微球蛋白(PAMG-1)PAMG-1由胎盘表层蜕膜细胞表达PAMG-1在羊水中大量存在羊水:2,000-25,000ng/ml阴道分泌物本底浓度0.05-0.2ng/ml最小检测阈值5ng/ml即使是微小的羊水渗漏,PAMG-1在阴道分泌物中的浓度也会显著增加。AmniSure®(安母宁)被FDA认证,供医生,护士和助产士使用无菌拭子插入阴道5-7cm处停留1分钟,不用窥器拭子在试剂瓶中润洗,丢弃测试条浸入瓶中几分钟出结果。结果准确。胎儿状况的评估胎膜破裂后,因感染和羊水过少,可能使胎儿受累重点监测绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫,注意盘早剥、脐带受压感染时胎儿行为的改变是前列腺素浓度升高引起,感染可引起绒毛膜或脐血管收缩使胎盘血管阻力增高导致胎儿循环、心率和行为的改变多普勒脐动脉血流宫内感染时脐动脉的S/D比值升高如果S/D比值逐渐升高至超过正常的15%,则对组织学绒毛膜羊膜炎的诊断价值大大提高生物物理评分(Biophysicalprofiletestscores,BPP)BPP:NSTFBMFMFTAVI已证实BPP≦6,24小时内分娩者与羊水培养阳性和围产期感染有关NST无反应型和FBM缺如是胎儿隐性感染的主要表现FM和FT减少是感染晚期征象胎儿感染可增加胎儿氧需量胎儿酸中毒局部脑组织低氧中枢神经系统功能紊乱,出现BPP变化HanleyML,etal.Biophysicaltestinginprematureruptureofthemembranes.SeminPerinatol1996;20:418–25.胎儿监护评价胎心变化和宫缩发现隐形脐带脱垂或受压48例PPROM行NST154次,变异减速32.4%(50/154),胎心率严重异常而分娩占21%(10/48)提示反复脐带受压应结束妊娠发现胎儿心动过速,宫内感染的标志多数学者主张对PPROM患者每天作NST。SmithCV,etal.Clinicalutilityofthenonstresstestintheconservativemanagementofwomenwithpretermspontaneousprematureruptureofthemembranes.JReprodMed1987;32:1–4NST或BPP预测感染135名23-34wPPROM病人随机行每日NST或BPPNST无反应、晚减、变异减速或BPP≤6为异常,异常者进一步行BPP分娩前最后一次结果作为感染的预测依据。28w一般需要BPP两者预测感染的敏感度不高LewisDF,etal.Arandomizedclinicaltrialofdailynonstresstestingversusbiophysicalprofileinthemanagementofpretermprematureruptureofmembranes.AmJObstetGynecol1999;181:1495-9.GROUPSensitivitySpecificityPPVNPVthedailyNST39.1%84.6%52.9%75.9%,thedailyBPP25.0%92.6%66.7%68.4%胎肺成熟度检测32-34周PPROM,必要时进行胎肺成熟度的评估能用阴道羊水最好否则由有经验的医生进行羊膜腔穿刺确定胎肺成熟度磷脂酰甘油测定、发泡试验或板层小体计数血或胎粪的污染影响检测结果如果有血或胎粪的污染,应考虑有无胎盘早剥或胎儿窘迫胎肺成熟后,继续妊娠并不能增加益处,反而导致感染病率增加,因此应尽快分娩。绒毛膜羊膜炎的监测绒毛膜羊膜炎症状和体征1.发热38℃2.母体WBC15×109/L3.心率加快至100bpm4.子宫有压痛5.胎心过速、持续在160次/分6.羊水呈脓性或有臭味使病情严重第1条加上2~6条中至少2条就可以诊断绒毛膜羊膜炎的监测多数绒毛膜羊膜炎呈亚临床经过,症状不典型,给早期诊断带来困难穿刺取羊水培养革兰染色检测细菌葡萄糖定量乳酸脱氢酶定量胎盘胎膜病理学检查不能用于预测炎性细胞因子、CRP、WBC及分类、基质金属蛋白酶及其抑制因子、细胞间黏附因子21、粒细胞集落刺激因子(G2CSF)、fFN等,但目前尚无理想结果检测沙眼衣原体和淋球菌,必要时B族链球菌绒毛膜
本文标题:20091120未足月胎膜早破临床处理进展
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