北京市社会保险费退费情况表(表二十)

单位名称（章）：退费原因：工伤保险生育保险社会保险补助金小计基本医疗统筹基金大额医疗费用互助基金基本医疗统筹基金甲乙丁戊己12=3+7+10+11+123=4+5+64567=8+989101112=13+1613=14+15141516累计——————单位负责人：经办人：审核人：填报人：联系电话：办理日期：年月日填报日期：年月日社保经（代）办机构（章）：说明：2、退费后冲减社会保险个人帐户记录。3、如果险种基数不一致，按险种基数分行填写。单位：元（保留两位小数）1、在“退费原因”栏内，请按照以下分别填写：（1）退基数差额（2）自谋职业者、大龄下岗、弹性就业人员退费（3）其他原因退费本页合计——审核日期：年月日丙————————————————北京市社会保险费退费情况表（表二十）退费金额合计失业保险养老保险月数应退月缴费基数（元）报表日期：年月单位缴费小计单位缴费组织机构代码：小计统筹基金合计姓名公民身份号码年度退费起止时间个人缴费单位缴费个人应退金额合计序号单位划转个人缴费医疗保险