OSA无创通气治疗及依从性

飞利浦家庭医疗保健部门李文涞PhilipsSRCOSA的无创通气治疗及依从性Dec05,20152ConfidentialDec28,20112AgendaOSA回顾和PAP治疗1PAP治疗依从性现状及影响因素2如何选择和佩戴鼻面罩4新的技术介绍5如何提高PAP治疗依从性33ConfidentialDec28,20113AgendaOSA回顾和PAP治疗1PAP治疗依从性现状及影响因素2如何选择和佩戴鼻面罩4新的技术介绍5如何提高PAP治疗依从性34ConfidentialDec28,20114|SleepAnywhere5ConfidentialDec28,20115|SleepAnyPlace6ConfidentialDec28,20116|SleepAnytime7ConfidentialDec28,20117|Fallingasleepinworkplace8ConfidentialDec28,20118|Fallingasleepwhiledriving9ConfidentialDec28,20119OSA短期症状夜间症状白天症状持续大声打鼾憋气或喘气未得到休息的睡眠频繁起夜晨起头痛白天嗜睡注意力不集中易怒日常活动时嗜睡旁人证实的呼吸暂停10ConfidentialDec28,201110OSA的长期影响高血压中风心血管疾病糖尿病增加的医疗保健成本交通事故11ConfidentialDec28,201111OSAS治疗•行为治疗•口腔矫治器•外科手术•药物:疗效不确定，不作为常规治疗•经鼻持续气道正压通气(CPAP)12ConfidentialDec28,2011“气流支撑机制”，防止气道塌陷中重度患者首选（Standard)疗效肯定（临床疗效90-95%）无创需长期家庭治疗依从性问题经鼻持续气道正压通气（CPAP）1213ConfidentialDec28,201113AgendaOSA回顾和PAP治疗1PAP治疗依从性现状及影响因素2如何选择和佩戴鼻面罩4新的技术介绍5如何提高PAP治疗依从性314ConfidentialDec28,2011OSAHS患者采用CPAP治疗的依从性CPAP的疗效在于患者坚持长期应用(依从性)CPAP的依从性包括对CPAP治疗的接受性和长期坚持性有研究者将使用CPAP机≥70%的晚上，每晚使用≥4小时作为判断长期依从性的一个客观标准，仅46%的患者达到该标准GayPetal.Sleep2006;29(3):381-40115ConfidentialDec28,2011CPAP治疗依从性的现状国际上，约有50%被建议用CPAP治疗的OSA病人拒绝这种治疗或者在进行治疗的第一周停止使用CPAP治疗1在开始治疗的2—4周，病人治疗的失败率为25到50%。在坚持CPAP治疗的病人中，有12到25%的病人在使用的前三年内都会有放弃这个治疗的想法。1.EnglemenHM.SleepMedReviews.2003;7,81-992.WeaverTE.ProcAmThoraxSoc.2008;5,173-178.3.ZozulaR.PubMed2001Abstract16ConfidentialDec28,201116影响PAP治疗依从性的因素治疗设备相关病人相关医护人员相关PAP依从性治疗相关17ConfidentialDec28,201117病人相关因素•OSA的严重程度•病人的健康意识，文化素质•思想上的拒绝*•缺乏家庭及社会的支持及重视•首次治疗失败*•心理因素（如：幽闭恐惧）•缺乏医疗保险，经济因素•未从治疗中体会到益处•长期饮酒Source:Weaver,T.Sleep.2003;26,727-732HoyCJ.AmJRespCritCareMed,1999;159,1096-1100*FocusGroupFeedbackonComplianceinBrisbane,Australia200918ConfidentialDec28,201118医护人员相关因素•缺乏与病人基本的信任关系•病人教育过程敷衍了事•缺乏与病人的有效交流•对病人病史了解欠缺•缺乏临床随访•压力滴定技术Source:Weaver,T.Sleep.2003;26,727-732HuiDSC.Chest,2000;117,1410-1416.19ConfidentialDec28,201119治疗设备相关因素•各种品牌呼吸机的差异性，算法的差异•不适当面罩的选择•过度的面罩漏气•设备噪音•加温湿化控制•设备的方便携带性•管路的长度，重量Source:WeaverTE.ProcAmThoraxSoc.2008;5,173-178Smith,C.Heart&Lung,JAcuteandCritCare,1998;27(2)99-10820ConfidentialDec28,201120治疗过程中的相关因素•治疗过程中遇到的问题–鼻子与眼睛的干燥–鼻堵–皮肤损伤–口漏气–憋醒、吹醒Source:PJ.ClinChestMed1998;19:55IMPROVEDHUMIDIFICATIONIMPROVESCOMFORT.21ConfidentialDec28,201121AgendaOSA回顾和PAP治疗1PAP治疗依从性现状及影响因素2如何选择和佩戴鼻面罩4新的技术介绍5如何提高PAP治疗依从性322ConfidentialDec28,201122如何提高PAP治疗依从性•准确的诊断及治疗方案的选择•病人的沟通与教育•压力滴定技术•有效地随访•面罩的选择与佩戴•医保政策的改进23ConfidentialDec28,201123准确的诊断及治疗方案的选择•进行多导睡眠监测，确定疾病类型•异态睡眠的鉴别诊断（RBD，RLS，Narcolepsy）•OSAHS病人是否可采用其他治疗方法（常规治疗，外科手术，口腔矫正器，CPAP）•呼吸机类型的选择•特殊呼吸事件选择特殊功能呼吸机（复杂性睡眠呼吸暂停、CSR）24ConfidentialDec28,201124病人沟通与教育•需简要回答的问题–我的确有OSAS吗?–OSAS影响我的健康吗?–该治疗对我有什么益处?–需要花多少钱?–会否造成不方便?•发现影响接受PAP治疗的可能障碍是什么?—心理？经济？病情严重性？•解释清晰到位—CPAP原理，面罩佩戴“所有即将接受PAP压力滴定的患者在治疗前必须接受充分的关于PAP相关内容的宣教，相关操作的示范，小心的面罩佩戴以及压力滴定前环境的适应”25ConfidentialDec28,201125压力滴定中需要消除的事件•呼吸暂停（Apnea）•低通气（Hypopnea）•呼吸努力相关性觉醒（RERA）•鼾声（Snoring)•气流受限(FlowLimitation)•陈施氏呼吸（CSR）26ConfidentialDec28,201126可接受的PAP压力滴定结果1.在选定的压力下，RDI5次/小时2.在选定压力下，SpO2大于90%，并保证漏气量在可接受的范围•RDI=TotalApneas+TotalHypopneas+RERAsperhourofsleep•AHI=TotalApneas+TotalHypopneasperhourofSleep28ConfidentialDec28,201128滴定过程中体位及睡眠时相的因素•理想情况下，在达到“最佳压力滴定”结果的过程中，必须保证病人在仰卧位REM睡眠期的持续时间至少为15分钟•文献报道显示仰卧位时治疗压力高于侧卧位约2cmH2O，无论他是胖瘦、老少、REM/non-REM。•如果病人在REM睡眠中但是没有仰卧，可以唤醒病人并让他仰卧—采取这种举动的前提是保证有足够的压力滴定时间.•判定更好的PAP依从性还要关注睡眠效率（SleepEfficiency）29ConfidentialDec28,201129有效地随访•建议使用后的2周，4周，3个月，6个月进行定期随访•了解病人使用情况，使用中困难，并积极协助解决•是否需要重新做压力滴定（体重明显减轻）•管路和面罩类消耗品的清洁与更换•机器数据下载，了解使用的依从性（AHI，每天带机时间，百分之九十压力，带机后仍然存在的呼吸事件，趋势图）30ConfidentialDec28,2011鼓风机在开机，但病人没有使用鼓风机在开机，病人也在使用鼓风机关机第一个数字代表鼓风机开机，病人使用的时间。第二个数字代表鼓风机开机的时间。EncorePro2报告——使用的时间片段31ConfidentialDec28,2011平均的低通气指数平均气流受限指数平均鼾声指数平均的,最大的和90%的漏气水平；和大量漏气持续的时间平均的呼吸暂停/低通气指数平均的呼吸暂停指数平均的无反应的呼吸暂停或低通气（NRAH）指数EncorePro2报告——长期趋势32ConfidentialDec28,2011压力分布图90%压力平均压力AHI事件标志:•NRAH•气流受限•呼吸暂停•低通气•鼾声最大压力设置值最小压力设定值EncorePro2报告——每日详细数据33ConfidentialDec28,2011病人使用小时数在4小时以上的天数比例鼓风机开机的所有时间依从性摘要34ConfidentialDec28,201134AgendaOSA回顾和PAP治疗1PAP治疗依从性现状及影响因素2如何选择和佩戴面罩4新的技术介绍5如何提高PAP治疗依从性335ConfidentialDec28,201135面罩佩戴不当的原因和后果备注：头疼,口鼻干燥,鼻窦炎等通常可用加温湿化器解决。•头带过紧•鼻罩尺寸不正确•鼻罩佩戴不适当•鼻罩选择错误•疼痛•皮肤刺激•漏气和损伤•结膜炎•呼吸机送气与患者呼吸不同步•口鼻干燥•依从性差•治疗无效•CPAP无效36ConfidentialDec28,201136面罩选择与佩戴—特殊情况处理37ConfidentialDec28,201137面罩的选择与佩戴38ConfidentialDec28,201138价值期望•舒适、低噪音-无压力点-面部佩戴感觉良好-轻重量及易于调节-低噪音•外观-家庭式设计，尽量看起来不像医疗用品-最小接触面积解决方案•信息获取-提供简易佩戴指南-医院及家庭医疗保健商的信息传递病人对面罩的需求3839ConfidentialDec28,2011什么类型的面罩适合什么类型的病人?面罩的选择和佩戴什么类型的面罩适合什么类型的病人?3940ConfidentialDec28,201140面罩选择——我们可用的工具•面罩型号中英文对照表•量鼻器PSMSSWMMWLLNXLChildYouth超小号小号中小号小宽号中号中宽号大号细长号加大号幼儿款儿童款3sizesS,M,L4sizesP,S,M,L41ConfidentialDec28,201141面罩的选择与佩戴---相关附件下颌托（防止口漏气）StandardDeluxePremiumSeaTecChinStraps42ConfidentialDec28,201142头带ComfortHeadgear™DeluxePremium面罩的选择与佩戴---相关附件43ConfidentialDec28,201143三步成功佩戴面罩第一步：选择面罩大小鼻罩大小的测量使用量鼻器来决定面罩大小鼻面罩大小的测量•定标a.鼻翼两侧b.鼻梁区域c.上嘴唇和鼻尖中间•定标a.嘴角两侧b.鼻梁区域c.下嘴唇下方请确保在检查大小是否合适时嘴巴微微张开；并且鼻面罩密封垫的上端不要高于鼻梁区域。44ConfidentialDec28,201144三步成功佩戴面罩第二步：面罩佩戴面罩调节时常见错误眼部和鼻部漏气嘴部漏气稳固支撑臂调整过高；头带过紧造成眼部漏气，唇部压力过大稳固支撑臂调整过低；头带过紧造成嘴部漏气，前额和鼻梁区域压力过大，形成压力点如何调整？正确的佩戴1.调节稳固支撑臂到一个更低的位置；2.适当松头带1.调节稳固支撑臂到一个更高的位置；2.适当松头带小贴士