中医耳鼻咽喉科学

1绪论1.扁鹊是世界上最早的耳鼻咽喉科医师2.明.薛已编撰了我国最早的一部耳鼻咽喉科专著《口齿类要》3.清.郑梅涧《重楼玉钥》→白缠喉（白喉），创立养阴清肺汤耳应用解剖：外耳:耳郭、外耳道（外耳道的软骨部和骨部交界处较狭窄，称外耳道峡部）外耳道峡部：外耳道起自耳甲腔底，向内直至鼓膜，长约2.5--3.5cm，为一略呈“S”型弯曲的管道，其外1/3为软骨段，内2/3为骨段，两端交接处较狭窄，称之。较大异物常嵌于此。中耳：鼓室（上，下，内，外，前，后，六壁）、咽鼓管、鼓窦、乳突鼓室毗邻-六面壁上—鼓室盖/中颅窝下—颈静脉球体内—内耳外壁外—鼓膜前—咽鼓管鼓室口后—鼓窦内容—听骨链内耳：又称迷路。外层为骨迷路（耳蜗，前庭，鼓半规管），内层为膜迷路（蜗管，椭圆囊与球囊，膜半规管）。骨迷路和膜迷路之间含外淋巴液，膜迷路内含内淋巴液。1.外壁：大部分分为鼓膜，鼓膜为8mm×9mm的椭圆形，灰白色的半透明薄膜，厚约0.1mm，呈漏斗状，凹面向外，鼓膜与外耳道底约45角，婴儿斜度更大2.咽鼓管：成人咽鼓管全长约35mm，外1/3为骨部，内2/3为软骨部，是沟通鼻咽腔和鼓室的管道，也是中耳感染的主要途径。咽鼓管口位于鼓室前壁，然后向前下、内通入鼻咽部侧壁。咽鼓管的鼻咽端口在静止状态是闭合的，在张口，吞咽，歌唱或哈欠等动作时开放，空气趁进入鼓室，以保持鼓室内外的气压平衡（易患中耳炎）3.囊斑：为重力和直线加速度运动平衡的外周感受器4.膜半规管：为角加速度感受器5.蜗管底壁为基底膜，由支柱细胞，内、外毛细胞和胶状盖膜构成螺旋器（柯蒂氏器），是听觉末梢感受器。6.前庭—椭圆囊和球囊—椭圆囊斑和球囊斑（耳石）（重力和直线加减速感受器）听觉的产生：声波→耳廓→外耳道→鼓膜→锤骨→砧骨→镫骨→前庭窗→外淋巴液→内淋巴液→螺旋器→听神经→挺中枢前庭系统由前庭、半规管、前庭神经组成。使用耳外用药应注意：净、留、畅。耳的生理功能：1司听觉，闻五音2主平衡，辩体位耳与脏腑的关系：①肾生理上：1.肾藏精上通于耳为听。肾精充沛，耳得所养则听觉聪明2.肾阴为一身阴液之根本，生髓充骨汇于脑。髓海充足，骨质坚实思维敏捷，步履稳健。3.肾阳为人体阳气的根本，温煦形体，蒸化水液。病理上：1.肾精肾阴亏损，耳窍失于濡养，耳聋失聪，髓海空虚，骨质松脆，脑转耳鸣。耳鸣、耳聋、眩晕、耳内长期流脓。2.肾阳不足．温煦失司，蒸化失职．耳窍失于温煦，水湿泛溢．上泛于耳。甚则耳内流脓缠绵难愈，晕旋不定，耳鸣耳窍失聪等。②心生理上：1.心藏神，耳司听觉，受心主宰。2.心主血脉，心血上奉濡养耳窍。3.心阳温煦肾精，心火肾水互相调和。病理上：1.心虚血耗或瘀阻脉络：耳失所养；耳鸣、耳聋、眩晕。2.心肾不交：耳鸣耳聋、失眠。3.心火上攻，邪热内陷心包：耳痛流脓，耳聋眩晕；邪热内陷心包则致黄耳伤寒。③肝胆：生理上：1.肝气疏泄，气机调畅，木动有常。22.肝肾精血同源，肾精肝血濡养耳窍。病理上：1.肝郁气逆：耳聋突发，耳鸣耳聋，风动不定，头晕目眩。2.肝肾阴虚：耳失濡养；肝阳上亢、耳聋耳鸣。3.肝火上炎：肝胆为实证耳病之源，肝胆火热循经上犯，耳痛耳肿、耳聋暴发、耳流脓。④脾生理上：1.脾生化气血，濡养耳窍为听。2.运化水湿，升举清阳，助耳为听。病理上：1.脾气虚弱，生化不足，不能上奉于耳。2.升降失常，水湿停滞致耳窍失去“清空”纳音，以致耳胀耳闭、耳流脓、耳眩晕。⑤肺生理上：1.肺主气，肺气贯耳。肺主声，令耳闻声。2．肺司耳咽管开合，保耳清灵。病理上：1.外邪侵袭，肺气闭郁，耳失清灵。2.肺气虚弱，耳脉空虚，窍道壅滞，清阳不升，听觉失聪。可致耳胀、耳闭、耳聋耳鸣、旋耳疮等病。耳的经络循行特点：直接循行于耳的经脉多属阳经（5条）:足少阳胆经：从耳后入耳中，走耳前。手少阳三焦经：同上至目锐眦。足阳明胃经：绕口唇从颊车上耳前。手太阳小肠经：沿颈上颊，从目锐眦入耳中。足太阳膀胱经：从巅至耳上角。主要症状辨证：常见的症状有：痛、脓、聋、晕常见的体征有：鼓膜异常（色泽、位置、穿孔、动度）内治法：1祛瘀法：常用于耳鸣耳聋、耳外伤、肿瘤等。2补益法：常用于耳聋耳鸣日久、耳眩晕等病。3通窍法：常用于耳胀耳闭、耳眩晕等4排脓法——清热解毒排脓、散瘀排脓、托毒排脓三法。常用于脓耳、耳部的疮疡疖肿。外治法：1.清洁法2.滴耳法3.涂敷法4.穿刺法5.冲洗吸引法6.手术法(注意保持引流通畅)重点章节：1.耳胀耳闭（耳胀）定义：特征：卒然耳聋，胀闷堵塞感，以胀为主或兼胀痛或伴耳鸣。其临床表现相当于现代医学的急性非化脓性中耳炎（卡他性中耳炎、渗出性中耳炎、分泌性中耳炎）病因病理外感风邪：侵袭肺经——由肺及耳，耳窍经气痞塞不宣、气道受阻；营卫运行失调；侵袭少阳——肝胆之气，水湿积聚于耳导致耳胀▲现代医学认为急性非化脓性中耳炎是指中耳腔内一种非化脓性病变，以耳鸣耳闷听力减退为主要症状，其病理改变以渗出性为主。病因：咽鼓管通气及排液功能障碍诱发因素：⑴上感⑵鼻咽部——腺样体肥大、鼻咽部肿瘤⑶气压变化——飞机、潜水导致鼓室内负压⑷变态反应二、诊断要点㈠病史：近期内有感冒史，如伤风、鼻塞、流涕及全身不适等㈡主要症状与体征局—症状：1、耳胀闷阻塞感32、卒然耳聋自听过响（自声增强）3、耳痛发热局—体征：1、鼓膜①内陷（初期）：锤骨短突突出，锤骨柄变短，光锥缩小、变形、分节、消失等2、鼓室——鼓室积液①液平面或汽泡②气过水声③鼓室外凸3、音叉检查——呈传导性耳聋4、鼻咽部——儿童腺样体肥大三、辩证施治㈠内治分二型1、风邪外袭，经气痞塞局—症状与体征：除卒然耳聋，耳胀闷阻塞感外特点：①鼓膜轻度充血——松弛部及锤骨柄周围；②穿刺可有清稀积液治法：疏风清热，散邪通窍方药：①风热重----银翘散合通气散+菊花、石菖蒲、夏枯草②风寒重----荆防败毒散2、肝胆湿热，上蒸耳窍局—症状与体征：除卒然耳聋，耳胀闷阻塞感外，特点：①鼓膜内陷，轻度充血；②穿刺可有黄色粘稠积液治法：清泻肝胆，利湿通窍方药：龙胆泻肝汤㈡外治原则：保持耳窍气道通畅措施：1、咽鼓管吹张术：①捏鼻鼓气法；②金属导管法；③波氏球吹张法注意：鼻腔内涕较多时，暂忌使用此法。2、滴鼻剂：收缩肿胀的鼻咽部粘膜，使咽鼓管咽口水肿消除，以利通气。（1%呋麻滴鼻剂）3、鼓膜按摩术：指按耳屏，随压随放，压力忽高忽低，振动鼓膜活动4、鼓膜穿刺术：前下或后下象限。（耳闭）定义：此病大多见于耳胀病后，由于脏腑虚损（肺脾肾虚），邪毒滞留清窍，以致引起听力障碍，司听失聪之疾病，病程较长特征：耳胀闷阻塞感，以阻塞感为主，耳鸣、耳聋日久不愈——耳内胀闷，如物隔阻，司听失聪，闻声失真，伴有蝉鸣。其临床表现相当于现代医学的慢性非化脓性中耳炎二、诊断要点㈠病史：一般多有耳胀的病史，反复发作。㈡主要症状与体征局—症状：1、耳鸣——时有时无，低音调2、耳聋——渐进性3、闭塞感——较耳胀重，日久不愈局—体征：1、鼓膜（6点）①内陷；②外凸；③增厚；④萎缩；⑤粘连；⑥钙质沉着；2、鼓室①鼓室积液，反复穿刺不愈，多数较粘稠，色灰或黄4②粘连——鼓室腔缩小3、听力（音叉试验）：传导性耳聋㈠内治1、运化失职，湿聚耳窍局—症状：一般的症状（耳鸣、耳聋、闭塞感）特点：耳窍内压迫感较重，听力渐差局—体征：①鼓膜：內陷，混浊，增厚；②鼓室：积液多，长期不吸收（黄褐色液，穿刺暂缓，日后复发）；③听力：传导性耳聋治法：健脾化浊，利湿通窍方药：参苓白术散2、邪毒滞留，气血瘀阻局—症状：一般的症状（耳鸣、耳聋、闭塞感）特点：耳聋闭塞感较重，听力减退明显，耳鸣如蝉不休。局—体征：①鼓膜：內陷，混浊，增厚，石灰沉积斑或萎缩，菲薄如纸（吹张术、气压剧变易破），晚期甚或粘连，活动差或固定；②鼓室：由于粘连，鼓室腔明显变小；③听力：传导性耳聋（较重）治法：行气活血，通窍开闭方药：通窍活血汤㈡外治原则：保持耳窍气道通畅措施：1、咽鼓管吹张术：1-2次/天；2、鼓膜按摩术：3-5次/天；3、滴鼻剂：1%呋麻滴鼻剂；4、排液引流：①鼓室穿刺术，可反复进行，1次/周～2次/周；②鼓室内注射：粘---糜蛋白酶，有稀释作用；稀---透明质酸酶或醋酸可的松③鼓膜切开：适用于上二法无效或胶粘样积液（桃浆样、半干的胶水）④放置引流管：鼓膜前或后下方切口鼓室积液是鼻咽癌的早期体征之一。脓耳定义：脓耳以鼓膜穿孔、耳内流脓为其主要临床表现。病位深，病情较重，有别于外耳道耳疖、耳疔之溃脓。相当于现代医学之“化脓性中耳炎”。特征：鼓膜穿孔，耳内流脓（鼓室内、中耳内）（1）实证脓耳（急性脓耳）定义：由实热邪毒所引起的一种脓耳——邪毒入里，病位较深，脓液破膜而出特征：耳痛，耳内有脓或流脓，伴有发热，听力下降；相当于现代医学的急性化脓性中耳炎㈡主要症状与体征：局——症状：1、耳痛2、耳内流脓3、听力下降5体征：1、外耳道：流脓或有或无，有则色黄，2、鼓膜：轻---未穿孔，鼓膜充血淡红，正常标志消失；重---充血严重，鼓膜红赤、鲜红外凸，甚至紧张部穿孔（中央性）——闪光性搏动（灯塔现象）3、鼓室：积脓色黄4、听力：传导性耳聋5、偶可出现眩晕、恶心等内耳受刺激所致三、辨证施治㈠内治1、外邪侵袭，壅遏耳窍局—症状：1、耳痛：跳痛、刺痛、胀痛2、甚则流脓3、听力下降体征：1、外耳道：无脓或有脓——黄稠、微腥或不臭2、鼓膜：充血潮红，鼓膜紧张部中央性穿孔（孔小——闪光性搏动）3、鼓室：积脓——黄色4、听力：传导性耳聋治则：疏风清热，解毒消肿方药：蔓荆子散加减2、肝胆湿热，熏蒸耳窍局——症状：1、耳痛——剧烈，痛连头部2、流脓——突然发生，量多3、听力下降体征：1、外耳道：脓液——量多黄稠，腥臭或夹血丝2、鼓膜：Ⅰ红赤外凸，弥漫性充血，表面标志消失，紧张部中央性穿孔或闪光性搏动；Ⅱ穿孔3、鼓室：积脓（严重）4、耳后乳突部——红肿压痛5、听力：传导性耳聋治则：清肝泻火，利湿排脓方药：龙胆泻肝汤加味㈡外治1、清洗脓液——为治疗脓耳成败的关键之一。2、滴耳解毒3、切开排脓4、外敷消肿虚证脓耳（慢性脓耳）定义：凡脾肾虚损，余邪滞留不去所引起的脓耳，属虚证脓耳。特征：耳内常年流脓，缠绵难愈，听力减退虚证脓耳虽以脾肾虚损为主，实际上多见虚实夹杂的症候，相当于现代医学的慢性化脓性中耳炎㈡主要症状与体征：局——症状：1、耳内流脓：间断或持续，反复发作，缠绵日久2、听力下降体征：61、外耳道：脓液清稀量多或秽浊恶臭，呈豆腐渣样2、鼓膜：穿孔——紧张部、松弛部3、鼓室：脓液；可见肉芽或听小骨的腐蚀、缺损（息肉）4、听力：轻——传导性耳聋；重（后期）——混合性耳聋㈠现代医学临床分型1、单纯型：病变局限在中耳粘膜2、骨疡型：病变累及骨质及听骨3、胆脂瘤型：已形成骨质破坏1、内治法⑴脾虚湿困型（类似单纯型或骨疡型的早期）局——症状：1、流脓——日久不愈，量多清稀无臭味，湿热重则黄2、听力下降体征：1、外耳道——有脓液2、鼓膜紧张部穿孔3、鼓室：ⅰ多量脓液，无臭；ⅱ可有听骨链缺损，如锤骨柄缺损4、听力：传导性耳聋（轻度）治则：健脾渗湿，补托排脓方药：托里消毒散加减⑵肾元亏损型（类似于骨疡型后期，胆脂瘤型）局——症状：1、流脓——经年累月，脓液量少，粘稠或脓中夹有豆腐渣样物，恶臭2、听力下降较重，可伴耳鸣体征：1、外耳道：Ⅰ潮湿有脓，量少粘稠，恶臭；Ⅱ严重者，可见外耳道壁塌陷2、鼓膜：Ⅰ紧张部中央性大穿孔；Ⅱ或后上边缘性穿孔；Ⅲ或松弛部穿孔3、鼓室：Ⅰ白色豆腐渣样分泌物，恶臭；Ⅱ或见有红色肉芽组织；Ⅲ听小骨缺损4、听力：混合性耳聋治则：补肾培元，化湿祛腐方药：肾阴虚－－知柏地黄丸；肾阳虚－－肾气丸外治：1手术根治：适应症——骨质破坏，胆脂瘤形成手术指征——ⅰ虚证脓耳病史；ⅱ松弛部穿孔，豆腐渣样脓，恶臭；ⅲ乳突摄片（＋）手术作用：彻底清除病灶手术方式：乳突根治术或改良乳突根治术2听力重建（中耳成形术）①单纯鼓膜修补术a、烧灼法b、贴补法c、移植法烧灼法与贴补法简便易行，往往两者配合使用效果较好。②鼓室成形术：针对听骨链中断或缺损者◆听力重建者必须具备三个必要条件7ⅰ耳蜗及耳蜗后机能良好ⅱ咽鼓管通畅ⅲ耳流脓停止3～6个月（