李梦潮：焦虑的理论与治疗

焦虑的理论与治疗李孟潮，上海林紫心理咨询中心谁学会了使自己正确恰当地焦虑，谁就学会了至高无上的本领。——克尔凯戈尔恐惧和颤抖是人的至善。——歌德第一节概述1定义在口语中，有很多词都可以来表述焦虑：着急、紧张、害怕、心烦意乱、心神不宁、坐立不安、七上八下、热锅上的蚂蚁等等。字源学研究表明（Lewis,1980），焦虑（anxiety）这个词来自于拉丁语中的angh,是狭小或收缩的意思。一般来说，在精神病学界和临床心理学界，焦虑的定义有三个要件：（1）焦虑是一种烦躁、急切、提心吊胆、紧张不安的心境；（2）焦虑者往往伴有植物神经功能紊乱的症状；（3）焦虑往往是没有相对固定的对象和明确的内容。“焦虑”（anxiety）和恐惧（fear）在体验上很相似，但也有区别。恐惧是对具体的、可见的危险的反应，而焦虑一般是弥散的、无具体目的。这是从症状学上区分恐怖和焦虑的一个指征。从术语学来看，临床上用的焦虑这个词，最早是从德文词angst来的。焦虑研究两大奠基人——克尔凯戈尔和弗洛伊德——都使用angst这个术语。稍有不同的是，在克尔凯戈尔那里，angst时而指焦虑，时而指恐惧，这造成了翻译的歧义。而对弗洛伊德来说，angst多指没有明确的客体的焦虑情绪，如果这种情绪有了明确的客体，弗洛伊德则倾向于使用furcht（fear,恐惧）这个词。究竟什么叫做焦虑，焦虑的本质是什么，迄今仍有争议。2历史状况在西方文化史中，正式地、深入地对焦虑进行研究是19世纪末20世纪初，在此之前，虽然没有系统地对焦虑的研究，但有一些如何对待焦虑的提议，如在古希腊时期人们认为应当对待焦虑采取接受命运的斯多葛主义的态度，到了中世纪，出于天主教的背景，焦虑被看作是不适当的情感。而在文艺复兴时期，人们认为应该使用理性来控制焦虑。到19世纪末20世纪初，随着资本主义的兴起和一次世界大战，欧洲旧有的道德谱系和社会结构遭到强烈冲击，人人自危，在这样的文化背景下，焦虑的研究兴起，主要是集中于存在主义和精神分析两大领域。最早深入研究焦虑的人是哲学家克尔凯戈尔（SorenAabyeKierkegaard，1813－1855，旧译齐克果）他是现代哲学的奠基者之一，也是存在主义哲学家们公认的鼻祖。在克尔凯戈尔之后，存在主义领域内焦虑的研究沿着两条线路发展：一条是哲学的线路，一条是心理学的线路。在哲学的线路中有海德格尔等人。在心理学线路中代表人物有罗洛·梅、弗兰克尔等。克尔凯戈尔对弗洛伊德的思想是否有影响不得而知，但可能存在着间接的影响。早在1895年，弗洛伊德的精神分析理论还处于萌芽的阶段，他就在其论文《onthegroundsfordetachingaparticularsyndromefromneurastheniaunderthedescription“anxietyneurosis”》中把焦虑性神经症从神经衰弱中分化出来，在医学史上首次对焦虑症进行描述和定义，其后，他又在《自我与本我》、《抑制、症状与焦虑》等名著中用精神分析的理论对焦虑进行了进一步的阐释。弗洛伊德对焦虑症的临床影响仅次于其对癔症的影响，至今未绝。弗洛伊德之后，从精神分析角度对焦虑的进行的研究数不胜数，一度成为焦虑研究的主流。主要集中在兰克、霍尼、沙立文、Klein等人那里。20世纪被某些学者称为“焦虑的时代（AGEOFANXIETY）”。在20世纪60年代前后，在冷战、核威胁、经济危机的文化背景下，焦虑的研究呈现出百花齐放的局面。对焦虑的神经心理学、心理测量学、心理治疗学、精神药理学的研究都取得了长足的进步。尤其是对焦虑的行为-认知治疗受到了临床工作者的重视，同时，抗焦虑药物的临床应用也使焦虑的治疗呈现出多样性的局面。在DSM的分类系统中，焦虑障碍下面包括了惊恐障碍、恐怖症、强迫障碍、创伤后应急障碍等等，而在我国的CCMD-3-R中，焦虑症下只包括了惊恐障碍和广泛性焦虑，而恐惧症等是单独列出。本章以国内分类为主，故只讨论焦虑症和恐惧症。第二节对焦虑的理解从心理病理学的角度来看，焦虑和恐惧的很多心理过程是类似的，故在本节中并没有把恐惧和焦虑分开讨论，有关恐惧的心理学理解及一些零散的、细致的、和临床关系紧密的焦虑的理解将会在本章第三节和第四节进一步介绍。1存在-人本主义克尔凯戈尔：早在《恐惧的概念》一书中，克尔凯戈尔(Kierkeggard,1944)明确地指出、焦虑乃是人面临自由选择时，所必然存在的心理体验。克氏认为，人在生命的旅途中处处面临选择。正如定一条新路一样，我们无法预见路的彼端究竟隐藏着何种危险。因而必然产生焦虑的体验．他认为焦虑的产生与人的自我意识形成和发展有关，儿童的自我意识尚未形成，因此对儿童来说只有害怕而无焦虑，一旦自我意识形成，儿童就会有独立的倾向以及选择自己生活道路的意愿，焦虑也就随之出现。克尔凯戈尔认为，人的自我并不是意识和思维，而是内在性和激情，自我实际上是人的心理体验，是心境，是情绪、情感和意志。自我不是固定的实体和本质，人的存在是一个生成的过程。人是介于无限、永恒、自由和有限、暂时与永恒、人性与神性之间未完成了的东西，人是不确定的，处在不断的抉择和生成过程中。人的存在是建立在矛盾之上，内在于人之存在的两极是不可调和的。调和是一种幻象，……处于调和状态之中就意味着终结，而存在则意味着生成。在此基础上，他区分了生存的三个阶段：美感阶段、伦理阶段、宗教阶段。美感生活是指日常生活。他认为人们要么让精神失落，要么让精神升华。二者必居其一，不可能“既……又”（both…and），只能“非此即彼”（either…or）。日常生活主要表现为不断寻求欲望的满足。莫扎特歌剧和拜伦长诗中的《唐·璜》就是其典型代表。处于美感阶段的人沉湎于欲望的满足，而一旦满足了，就寻找新的目标。但美感生活又是忧郁的。因为在尘世生活的喧嚣和骚动之后，人们会感到极大的孤独、忧郁和不幸。美感生活的结局就是满怀着孤独和痛苦死去。这种生活是精神的失落、是无限的空虚。处在美感生活中的个人只能是焦虑而绝望的。焦虑是人面对虚无和自由时产生的一种眩晕，而绝望则是一种致命的精神疾病，它表现为自我关系的一种失调：个体对自我的人格表示怀疑，它使人陷入虚无和沉沦。克尔凯戈尔的理论等于宣告：所有人的日常生活，如果没有宗教信仰的支撑让精神升化，那么其本质都是焦虑和绝望的。也就是说，所有人的自我从本质上来说是焦虑的。解决这个问题的方法只有一个，就是升华精神，升华之路首先是追求道德理想（伦理阶段），最终是皈依宗教（宗教阶段）。海德格尔：克尔凯戈尔在哲学界的主要继承人是海德格尔。海德格尔提出，人的生存有不同的表现形式，它们构成一个统一的、敞开的结构整体，这个结构整体就是烦（sorge,焦虑、烦恼、担心等义）。而人生在世避免不了会沉沦和异化，沉沦和异化之后产生了一种基本的情绪——畏（angst,如前所述，这个词同时具有恐惧和焦虑双重含义）。烦的展开状态是通过畏来表达和领会的。烦中必有畏，只有揭示畏，才能揭示烦的整体性。畏作为此在（Dasein）的基本情绪是先天固有的，它不同于怕（furcht）,海德格尔说：“畏之所畏说明的是：进行威胁着什么都不是，畏不知其畏者是什么。”到此为止，海德格尔的理论并没有超出前人。但他接着阐述了一个观点：“畏所畏者就是在世的存在本身。”也就是说，畏就是人本真的、原始的存在方式。但人们倾向于忘却和逃避畏，所以沉沦到麻木、庸俗的日常生活中，但是畏永远在世，所以人生避免不了总是被焦虑和恐惧所笼罩。怎么才能让存在成为本真的存在呢？海德格尔提出两种方法：“先行到死中去”和听从“良心的呼唤”。（刘放桐，2000，P335-356）这可以看作是哲学家提出的解除心理痛苦的方法，正如许多心理治疗大师都受到哲学家的启示一样，海德格尔对临床工作者也不是不无启示。罗洛·梅：罗洛·梅就深受克尔凯戈尔哲学和弗洛伊德的精神分析的影响。他对焦虑的论述集中在其著作《焦虑的意义》，《寻找自我的人》和《心理学与人类困境》、《存在主义心理学》中。罗洛·梅认为，焦虑乃是“人对威胁他的存在、他的价值的基本反应”，是一种不确定性和无依无靠的感觉。罗洛·梅认为，（May,1979）焦虑与恐惧的不同在于．恐惧并没有直接威胁到人的基本价值，而焦虑危及的是人格的核心，它不但可以影响生理系统的正常功能，且可以打击人的心理结构，歪曲人的意识，采用病态的防御机制等。在《存在主义心理学》一书中，罗洛·梅把焦虑作为人格六个基本要素之一。因为人有自由选择的能力，而自由选择必然会引起焦虑。另外，人自出生起便走向死亡，死对人来说是唯—绝对的真实，死亡的意识必然也会引起极度的焦虑，因此，焦虑必然构成人格的基本成分之一。这其实是克尔凯戈尔思想的翻版。罗洛·梅也把焦虑分为正常与病态两种。正常与病态的划分依据并不在焦虑自身，而在于个人对焦虑所作的反应，所谓正常的焦虑，指的是勇敢地面对焦虑、采用建设性的方式面对和消除焦虑。所谓病态的焦虑乃是指个人消极地躲避焦虑．从而损害个人的存在。罗洛·梅也提出最大的焦虑是对虚无的焦虑，不过这不是他个人的创见，而是存在主义中的老调重弹，克尔凯戈尔、海德戈尔、萨特、悌利西，几乎每个存在主义者都会论述到对虚无的恐惧，而且理论都差不多，也许正是对虚无的强调和关注，才让他们中许多人（特别是海德格尔）在中国哲学中找到了他乡遇故知的感觉。罗洛·梅提出焦虑的根源有两个——第一，现代社会引起价值观的丧失和分裂罗洛·梅认为，“时代变换时，当旧的价值观是空洞的，传统习俗再也行不通时，个体就会感到特别难以在世界上发现自己。”（May,1967,p.25）而现代人就是生活在这样一个价值观青黄不接的时代，这足以使人焦虑。价值丧失和分裂的表现有三方面：一是即讲究竞争又强调合作的现代社会使人的独立性丧失、疏离感的产生。二是对理性功效的片面强调。三是人的价值与尊严惑的丧失。现代社会还破坏了两种关系，一是人和大自然的和谐关系，一是以成熟的爱和别人建立联系的方式。这两种关系的破坏同样会让人焦虑。罗洛·梅特别强调的是，大多数人丧失了爱的能力。现代人把性欲和爱混淆起来，以为更多地从事性活动，就意味着可以与他人发展友好的关系。不幸的是，性放纵虽然可以暂时缓解焦虑，带来的却是自我陌生和精神萎靡，结果更加焦虑、空虚与孤独。第二，焦虑产生于空虚和孤独。现代社会的竞争激烈和理性至上的造成了人的情感和理智的分裂、爱情和性欲的分裂、价值和目标的分裂，从而破坏了人格的统一性。人们对人的本性感到陌生和不理解，觉得生活十分空虚、孤独。空虚并不是源自内心一无所有，而是由于人对自己的渺小和无力感到的失望。空虚的结果是，如果人们发觉自己无从影响社会和别人，就会情感退缩，变得越来越冷漠无情。或者向专制和权力投降，彻底丧失自我存在的意义。为了避免孤独和空虚，人们会热衷于参加各种聚会和集体活动，期望得到别人的认可，这样的结果是，越来越依赖别人，从而限制自我潜能的发挥，也不可能解决孤独和空虚的问题。罗杰斯：存在主义是西方学界在“上帝已死”之后的社会精神状况下提出的一种替代的话语模式，尤其是存在主义的右派，其彰显人性存在的先天价值和自由选择，其实和人本主义的宗旨是一脉相承的。如萨特就提出“存在主义是一种人本主义”的口号。在心理治疗界，存在主义的治疗师和人本主义的治疗师由于其立场、宗旨、治疗方法的极为接近，往往把他们统称为“存在-人本主义学派”。诸如罗洛·梅是存在主义治疗的领头雁一样，卡尔·罗杰斯也是人本主义治疗的带头人。在对待焦虑这个问题上，罗杰斯认为焦虑的起源是因为个体在幼年的时候没有得到养育者的无条件的、积极主动的关注，作为回应，个体会对自己提出过高的要求，这样的人在长大之后，就会发展出一套苛刻的自我评判标准，称之为“价值条件”（Conditionsofworth）,为了达到价值条件，人们不断的歪曲和否认自己的真实体验。这样，即便在成功的时候，人们仍然会感到焦虑。这个问题的解决在罗杰斯看来就是要通过发展人际关系中的真诚、无条件的积极关注、共情来解决。（Rogers,1951,1987）维克多·弗兰克尔：维克多·弗兰克尔（VictorFr