2012硕：循证医学(2-提出问题) (2)

循证医学:提出问题南昌大学公共卫生学院姜红英副教授第一节概述一、提出问题的重要性二、临床问题的种类和结构优先回答的问题和确定问题的范围优先回答的问题：关系生命、健康、临床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现的问题等。优先回答的问题和确定问题的范围确定问题的范围提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响。三、临床问题的来源临床发现（clinicalfindings）病因（etiology）差异诊断（differentialdiagnosis）诊断性检验（diagnostictests）预后（prognosis）治疗（therapy）预防（prevention）自我提高（self-improvement）第二节怎样提出问题好问题的标准：1.提出的问题应该直接与眼前的临床实践相关2.对问题的措辞应该便于后面寻找准确答案的过程StructureofGoodQuestionsthepatientorproblembeingaddressed;theinterventionorexposurebeingconsidered;thecomparisoninterventionorexposure,whenrelevant;theclinicaloutcomesofinterest.1）Patients/problems描述病人的特点：如年龄、性别、种族、所具有的危险因素等有待解决的问题：主要疾病、合并症以及其他有临床意义的性状等如果能够认真充分的定义眼前的病人，查找文献时，就可以很容易的去判断找到的文献是否可以应用到你的病人。SpiritMindBodyFamilyPersonalBehaviorPsycho-Socio-EconomicEnvironmentHumanBiologyPhysicalEnvironmentPersonalTimeUrbanSystemWorkLifestyleCultureBiosphereThemodeloftheHumanEcosystem——HancockandPerkins,19852）干预（I：intervention）干预是一个笼统的概念，可以包括以下一些内容：--诊断性检验如哪些病人应该检验血脂，多长时间检验一次？--治疗如药物的选择、伤口敷料的选择、辅助性外科手术的选择。--管理如什么时候有必要将血压控制差的高血压病人转到心脏病专科去就诊？--预后因素什么因素会影响病人的预后？--暴露/病因学如吸烟者发生支气管癌的危险性增加多少？--预防如有关生活方式危险因素的咨询和辅导等。intervention具体说明“你正在考虑哪种主要的干预措施？”诊断性检验如哪些病人应该检验血脂，多长时间检验一次？治疗如药物的选择、伤口敷料的选择、辅助性外科手术的选择。管理如什么时候有必要将血压控制差的高血压病人转到心脏病专科去就诊？预后因素什么因素会影响病人的预后？暴露/病因学如吸烟者发生支气管癌的危险性增加多少？预防如有关生活方式危险因素的咨询和辅导等。3）比较干预/暴露（C:comparative）考虑是否还有其他可以取代当前这种干预措施的其他措施？–有两种药物可供选择；–要么进行药物治疗，要么不进行治疗或采用安慰剂治疗；–有两种诊断性检验可选择;–也可以没有其他方案可供选择。4）临床结局（O:outcome）结局既包括积极的内容，也可能包括了一些不太受欢迎的结局对终期结果的定义应该力求准确，而不是追求“最好的结果”。很多都可能是非常“软性”的指标，很难测量Outcome希望实现的治疗目标是什么？–如缓解或消除了症状、改善了功能、改进了诊断、将负性事件的概率降到最低等；–如药物或治疗的副作用、花费（金钱、时间、劳力）等。对终期结果的定义要准确–有关的率或计量指标的改变–“软性”的指标，如病人的满意度、依从性等。表.构造临床问题PatientorProblemInterventionorExposureOutcomeComparison5）问题类型与诊断有关的问题与治疗有关的问题与预后有关的问题与病因有关的问题6）研究类型不同类型的问题，有不同类型的研究设计可以选择，最佳的研究设计是什么呢？从而明白自己需要的信息是什么类型的，进一步寻找解决问题的研究证据分析性研究研究方法原始研究二次研究观察性研究描述性研究横断面研究病例报告，病例系列生态学研究监测病例对照研究队列研究实验研究随机对照试验非随机对照试验Meta-分析系统综述非系统综述评论指南决策分析经济学分析用于产生假设用于检验假设否是是否是是是否否结局暴露图4-2常用研究设计是否比较暴露组与非暴露组？病例报告病例分析描述流行病学是否在同一人群同时测量暴露和结局？横断面研究由研究者决定暴露与否吗？是否随机分配暴露？随机化试验按什么分组？非随机试验病例对照研究队列研究三、临床实例1.你遇到一位55岁的每年例行体检的绝经后妇女。她患有高血压，平时很少运动，为静坐的生活方式，且长期重度吸烟。为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，她可以进行联合激素替代治疗。但是她75岁的母亲最近被诊断为乳腺癌。她母亲的肿瘤科大夫告诉她因为有家族史，所以她（我们的病人）发生乳腺癌的危险性也会增加，所以建议她不要进行激素替代治疗，因为这样会进一步增加她发生乳腺癌的危险性。现在这位妇女来征求你的意见。1）病人/问题一绝经后妇女：骨质疏松及心脏病的危险性增加，其母亲75岁时被诊断为乳腺癌…2）干预进行长期的联合激素替代治疗（HRT）...3）比较干预与短期进行或不进行HRT进行比较…4）临床结局可以预防缺血性心脏病和股骨骨折，同时这一收益超过了可能会发生乳腺癌的危害？5）问题类型与治疗有关的问题三、临床实例2.你的病人是一个健康的35岁男性，发生咽喉炎2天。不发烧，不咳嗽，检查发现颈前淋巴结增大，扁桃腺或咽后无分泌物。你最近在内科学年报上读到一篇文章，提到快速的链球菌抗原检验在检测A族β溶血性链球菌时有较低的灵敏度和较高的特异度。你开始犹豫是否有必要放弃快速的链球菌抗原检验，而改为咽培养。1）病人/问题一成年男性：患有咽喉炎，有中等的可能性是链球菌性咽喉炎…2）干预进行一项反向快速的链球菌抗原检验…3）比较干预与咽喉培养进行比较…4）临床结局足以排除链球菌感染的可能性，不需要进一步的检验？5）问题类型与诊断有关的问题三、临床实例3.一位80岁老年男性病人在发生晕厥后被当地的一家医院收入院。他儿童时曾患过风湿热，多年来伴有中等程度的无症状的主动脉狭窄。现在超声心动图显示他有严重的主动脉狭窄，横截面积为0.75cm2。你向有关的心脏病专家咨询，他建议进行心导管插入术，并替换患病的主动脉瓣；而你的病人选择不进行手术。1）病人/问题一80岁老年男性：有严重的主动脉狭窄（横截面积为0.75cm2）……2）干预进行选择性的外科主动脉瓣替换手术…3）比较干预与不进行外科手术，而进行单纯的内科治疗/管理进行比较…4）临床结局可能会明显的提高生活质量和寿命，而危险性和花费对于病人来说都是可接受的…？5）问题类型与预后有关的问题三、临床实例4.你遇到一个40岁不抽烟的男性病人，他最近被诊断为膀胱癌。从20岁到30岁之间他一直从事屋顶维修工作，长期接触石棉材料。病人向你咨询：是否他的石棉职业暴露引起了他的膀胱癌。1）病人/问题一40岁男性：被诊断为膀胱癌，不吸烟…2）干预10年的石棉职业暴露史…3）比较干预与类似的病人，但长期不暴露在石棉下，进行比较…4）临床结局在50岁前发生膀胱癌的危险性增加？5）问题类型与病因有关的问题再见！