喘证ppt课件

喘证河北北方学院中西医临床教研室王成梁概念•喘即气喘、喘息。•临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者谓之喘证。•喘证的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。历史沿革•喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》。如《灵枢·五阅五使》篇说：“肺病者，喘息鼻张”。•《灵枢，本脏》篇：“肺高则上气肩息”。提出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现。•《素问·五邪》篇说：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”•此外，《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”•《素问·经脉别论》云：“有所坠恐，喘出于肝。”提示喘虽以肺为主，亦涉及它脏。•《素问·举痛论》又说：“劳则喘息汗出。”指出喘证病因既有外感，也有内伤，病机亦有虚实之别。•汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中所言“上气”即是指气喘、肩息、不能平卧的证候，亦包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀。辨证分虚实两大类，并列方治疗。•金元时期的医家对喘证的论述各有补充。如刘河间论喘因于火热，他说“病寒则气衰而息微，病热则气甚而息粗……故寒则息迟气微，热则息数气粗而为喘也。”•元·朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆可成为内伤致喘之因，在《丹溪心法·喘》中说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘”。•明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。如《景岳全书·喘促》说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领。•清·叶天士《临证指南医案·喘》说：“在肺为实，在肾为虚”。•林佩琴《类证治裁·喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”这些论点，对指导临床实践具有重要意义。范围•喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中。•它所涉及的范围很广，不但是肺系疾病的主要证候，且可因其它脏腑病变影响于肺所致。•为此必要时当结合辨病，与有关章节互参。临床上如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可参照本节辨证施治。【病因病机】•喘证常由多种疾患引起，病因复杂，概言之有外感、内伤两大类。•外感为六淫外邪侵袭肺系；内伤为饮食不当、情志失调、劳欲久病等导致肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳而成。一、病因•1．外邪侵袭•常因重感风寒，邪袭于肺，外闭皮毛，内遏肺气，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅，气机壅阻，上逆作喘。•若表邪未解，内已化热，或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，亦气逆作喘。•或因风热外袭，内犯于肺，肺气壅实，清肃失司；•或热蒸液聚成痰，痰热壅阻肺气，升降失常，发为喘逆。•如《景岳全书·喘促》说：“实喘之证，以邪实在肺也，非风寒则火邪耳。”2．饮食不当•过食生冷、肥甘，或因嗜酒伤中，脾运失健，水谷不归正化，反而聚湿生痰；痰浊上干，壅阻肺气，升降不利，发为喘促。•《仁斋直指方》说：“惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气喘促。”即是指痰涎壅盛的喘证而言。•如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂证候。•若痰湿久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺气不降，上逆为喘。•若湿痰转从寒化，可见寒饮伏肺，常因外邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道，发为喘促。3．情志所伤•情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。•《医学入门·喘》所说“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者”即属此类。4．劳欲久病•慢性咳嗽、肺痨等肺系病证，久病肺虚，气失所主，气阴亏耗，不能下荫于肾，肾元亏虚，肾不纳气而短气喘促，故《证治准绳·喘》说：“肺虚则少气而喘”。•或劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔为喘。正如《医贯·喘》所言：“真元损耗，喘出于肺气之上奔……乃气不归原也。”•若肾阳衰弱，肾不主水，水邪泛滥，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，表现虚中夹实之候。•此外，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可因气虚而喘。二、病机•喘证的发病机理主要在肺和肾，涉及肝脾。•因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，为气机出入升降之地。•肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀。•肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“肺为气之主，肾为气之根”之说。•若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘。•如肺虚，气失所主，亦可少气不足以息，而为喘。•肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。•另外，如脾经痰浊上干，以及中气虚弱，土不生金，肺气不足；•或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而为喘。•喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；•虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且均以气虚为主。•实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上，肾气亏虚于下的上盛下虚证候。•喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心。•因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺而行呼吸，肾脉上络于心，心肾相互既济，心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。•故肺肾俱虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。喘证的预后与病程•喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。•一般而论，实喘易治，虚喘难疗。•实喘由于邪气壅阻，祛邪利肺则愈，故治疗较易；•虚喘为气失摄纳，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，诱致反复发作，往往喘甚而致汗脱，故难治。•《临证指南医案·喘》曾言：“若由外邪壅遏而致者，邪散则喘亦止，后不复发，此喘证之实者也；若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危笃，用药亦难奏效，此喘证之属虚者也。”•《医宗必读·喘》亦说：“治实者攻之即效，无所难也。治虚者补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。”故对待虚喘应持之以恒地调治。•若实喘邪气闭肺，喘息上气，胸闷如窒，呼吸窘迫，身热不得卧，脉急数者，虚喘见足冷头汗，如油如珠，喘息鼻煽，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者，为下虚上盛，阴阳离决，孤阳浮越，冲气上逆之危脱证候，必须及时救治，慎重处理。【诊查要点】一、诊断依据•1．以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。•2．多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。二、病证鉴别1．喘证与气短•两者同为呼吸异常，喘证呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。•如《证治汇补·喘病》说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接，出多入少，名曰气短。气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。”可见气短不若喘证呼吸困难之甚。但气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。2．喘证与哮病•喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中，哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难。正如《医学心悟》曰：“夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”。喘未必兼哮，而哮必兼喘。三、相关检查•喘证发作时当结合听诊，注意肺部有无于湿性啰音或哮鸣音。•胸部X片及CT检查，心电图检查：•可协助鉴别喘证出现的原因是肺源性的诸如支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等，或为心源性的如心衰。•同时可配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒细胞数、痰培养、血气分析、肺功能测定等检查。【辨证论治】一、辨证要点•喘证的辨证首当分清虚实。实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；•虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。•《景岳全书·喘促》云：“实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘者，胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不能及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。”•实喘又当辨外感内伤。外感起病急，病程短，多有表证；内伤病程久，反复发作，无表证。虚喘应辨病变脏器。肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色咣白，自汗，易感冒；•肾虚者静息时亦有气喘，动则更甚，伴面色苍白，颧红，怕冷，腰酸膝软；心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。二、治疗原则•喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。•虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。至于虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。•此外，由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以还应当注意积极地治疗原发病，不能见喘治喘。三、证治分类•(一)实喘•1．风寒闭肺证喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。•证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。•治法：宣肺散寒。•代表方：麻黄汤合华盖散加减。•麻黄汤宣肺平喘，散寒解表，用于咳喘，寒热身痛者；•华盖散功能宣肺化痰，用于喘咳胸闷，痰气不利者。两方比较，前者解表散寒力强，后方降气化痰功著。•常用药：麻黄、紫苏温肺散寒；半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前化痰利气。•若表证明显，寒热无汗，头身疼痛，加桂枝配麻黄解表散寒；•寒痰较重，痰白清稀，量多起沫，加细辛、生姜温肺化痰；•若咳喘重，胸满气逆者，加射于、前胡、厚朴、紫菀宣肺降气化痰。•如寒饮伏肺，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里。2．表寒肺热证•喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。•证机概要：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。•治法：解表清里，化痰平喘。•代表方：麻杏石甘汤加减。•本方有宣肺泄热、降气平喘的功效，适用于外有表证，肺热内郁，咳喘上气，目胀睛突，恶寒发热，脉浮大者。•常用药：麻黄宣肺解表；黄芩、桑白皮、石膏清泄里热；苏子、杏仁、半夏、款冬花降气化痰。•表寒重加桂枝解表散寒；•痰热重，痰黄黏稠量多，加瓜蒌、贝母清化痰热；•痰鸣息涌加葶苈子、射干泻肺消痰。3。痰热郁肺证•喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。•证机概要：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。•治法：清热化痰，宣肺平喘。•代表方：桑白皮汤加减。•本方有清热肃肺化痰之功，适用于喘息，胸膈烦闷，痰吐黄浊。•常用药：桑白皮、黄芩清泄肺热；知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙清化痰热定喘。•如身热重，可加石膏辛寒清气；如喘甚痰多，黏稠色黄，可加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、苡仁，清热泻肺，化痰泄浊；•腑气不通，痰涌便秘，加瓜蒌仁、大黄或风化硝，通腑清肺泻壅。4．痰浊阻肺证•喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口粘不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。•证机概要：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。•治法：祛痰降逆，宣肺平喘。•代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。•二陈汤燥湿化痰，理气和中，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。•三子养亲汤降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔滑腻者。•