医疗广告审查申请表

申请受理号医疗广告审查申请表医疗机构名称：（盖章）申请单位名称：经办人（电话）：申请日期：医疗广告审查申请表医疗机构第一名称发证卫生行政部门《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址医疗机构类别所有制形式□全民□私人诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮编发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。2、医疗广告成品样件表。3、经办人及法定代表人身份证复印件。经办人身份证号法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日医疗广告成品样件表（医疗机构盖章）（审查机关盖章）受理意见受理人：年月日审核意见签字：年月日领导审批意见按照《医疗广告管理办法》(国家工商行政管理总局、卫生部令第26号)第三、四条有关规定，经审查，发布该医疗广告。（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）签字：年月日证明文号（豫）医广【20】第--号办理结果送达人：年月日经领人：年月日办理须知一、填写要求请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。二、材料要求申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料：1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；2、医疗广告成品样件。电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿，平面广告提供小样，网络广告提供页面样件；3、经办人及法定代表人身份证复印件。三、医疗广告成品样件表填写要求1、申请审查时提交本文书一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章；2、电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿，平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。初审合格后再提交广告成品样件(四份)；3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号。四、办理时限自受理之日起20日内。本广告审查证明公示网址：邮编：450003地址：郑州市纬五路47号电话：[phone]