输血不良反应类型

前言输血是临床治疗的重要组成部分，是抢救和防治疾病的主要手段之一，但输血也可引起不良反应，甚至是非常严重的不良反应；也可传播某些疾病，甚至是危害极其严重的传染病。因此，预防输血不良反应和输血相关性疾病，已成为临床医师和输血工作者的重要研究课题。主要内容•输血不良反应种类、发病机制、预防和控制措施•细菌污染和溶血性输血反应基本处理方法和程序•经血传播疾病的登记与报告程序输血不良反应一、输血不良反应的定义二、输血不良反应的分类三、输血不良反应的发生率四、常见输血不良反应一输血不良反应的定义•输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了原来疾病不能解释的、新的临床症状和体征。•输血不良反应中最常见的是输血免疫反应。二输血不良反应的分类1、按发生的时间分为:•即发型输血反应•迟发型输血反应2、按免疫学分为：•免疫性输血反应•非免疫性输血反应输血不良反应分类即发反应迟发反应免疫性反应发热反应过敏反应溶血反应输血相关的急性肺损伤溶血反应移植物抗宿主病输血后紫癜血细胞或血浆蛋白同种异体免疫非免疫性反应细菌污染反应循环超负荷空气栓塞出血倾向枸橼酸盐中毒非免疫性溶血反应电解质紊乱肺血管栓塞含铁血黄素沉着症血栓性静脉炎输血相关性疾病（表一）三输血不良反应的发生率有关输血不良反应难以找到确切资料，因为受血者发生轻度输血反应后，医、患人员都不太重视，很少报告、记录和统计，也很少进行一系列的检验、查清原因和作出确切的诊断。所以各家的输血反应发生率相差甚多，多数统计数字可能偏低。各种血液成分的输血不良反应率成分反应率（%）全血白细胞浓缩红细胞洗涤或冰冻红细胞血小板血浆0.886.491.060.470.40.141984年加拿大多伦多三所医院综合报告，在5030次，共计26318单位血液成分输注中，发生即发型非溶血性输血反应191次，其反应率为3.8%，每单位血液成分的反应率为0.73%。以输注白细胞的反应率（6.49)%最高,输注血小板反应率（0.4%)为最低。反应类型反应率（%）发热反应过敏反应溶血反应心负荷过重52.1(210/403)42.6(172/403)4.5(18/403)0.7(3/403)403次输血不良反应分析芝加哥医疗中心报告1968~1977年输血76844次，发生输血不良反应403次。四常见输血不良反应1.发热反应2.过敏反应3.输血相关性移植物抗宿主病4.输血相关的急性肺损伤5.输血后紫癜6.血小板输注无效7.循环负荷过重8.肺微血管栓塞9.溶血性输血反应10.细菌污染性输血反应1.发热反应在输全血或血液成分期间或输血后1~2小时内，体温升高1℃以上，并以发热、寒颤为主要临床表现一类的输血反应为发热反应。其发生率约为2.9%，占输血总不良反应率的52.1%。（1）发生原因•致热原:一般指引起发热反应的各种微量物质，包括细菌性热源、药物中的杂质，非蛋白质的有机或无机杂质、采血器材或输血器上的残留变性蛋白质等。•免疫反应:大多数发热反应与多次输入HLA不相合的白细胞、血小板有关。•其他反应的早期症状。1.发热反应1.发热反应（2）症状与体征一般在输血开始15分钟至2小时，突然发热、畏寒、寒颤、出汗，体温可高达38~41℃。此外，其他症状尚有恶心、呕吐、皮肤潮红，但血压无改变。持续少则十几分钟，多则1~2小时，然后可以完全恢复正常。在全麻状态下，发热反应很少出现。1.发热反应（3）诊断•输血开始至2小时以内体温升高1℃以上，并伴有发热症状。•受血者有多次输血史或妊娠史，既往输血发热反应史，或献血者血清中有HLA、粒细胞和血小板抗体。•应同轻症溶血性输血反应和细菌污染反应相鉴别。1.发热反应（4）预防•采、输血器具和制剂的制备过程中做到无致热原。•采血和输血应严格无菌操作。反复发生输血反应患者，最好输少白细胞的红细胞和洗涤红细胞。•有HLA抗体的患者，有条件的医院可用淋巴细胞毒交叉试验筛选献血者，或用HLA配型来筛选献血者。2.过敏反应过敏反应包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿和更严重者出现呼吸障碍、休克等表现。是常见的输血反应之一，其发生率为3%，占输血总反应率的42.6%。2.过敏反应（1）发生原因•IgA抗体和IgA同种异型抗体（抗-A2m）•过敏体质•被动获得性抗体•IgG同种异体抗体•免疫球蛋白多聚体2.过敏反应（2）症状与体征过敏性输血反应，一般发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后立即发生。•轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（多见于面部）和关节痛、血液噬酸性粒细胞增多。•重度过敏反应：支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、哮喘、紫绀，更严重的可出现过敏性休克。部分患者可伴有发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。2.过敏反应（3）预防•有过敏史者，在输血前半小时，口服抗组胺类药物，如苯海拉明、非那根（异丙嗪）或类固醇类药物。•不输用有过敏史献血者的血浆。•对有抗-IgA或限定特异性抗-IgA抗体的患者输血时，应选用洗涤红细胞，或缺乏IgA献血者的血液。3.输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）是严重的输血不良反应之一。由于某些接受含有免疫活性淋巴细胞的血液或血液成分的受者，一旦不能防止这些有免疫活性的淋巴细胞植活，就会引起与骨髓移植GVHD相同的临床症候群，也就是TA-GVHD。•TA-GVHD潜伏期短•死亡率高达90%以上3.输血相关移植物抗宿主病（1）发病机制在正常情况下，由于完善的细胞免疫功能，受血者把输入献血者的白细胞视为异物加以排斥，使致不能在受者体内生存或增殖、分化，不发生TA-GVHD。当受者因先天性或继发性细胞免疫功能低下或受损时，输入含有大量免疫活性淋巴细胞的血液时，受血者不能识别（或没有能力排斥）献血者的淋巴细胞，使之在体内生存。献血者的淋巴细胞受到受体组织抗原的刺激而分化，并把受体的某些组织当做异体组织来识别，进而发生复杂的免疫反应，引起TA-GVHD。受血者正常输血献血者白细胞机体排斥被视为异物先天或继发免疫功能低下或缺陷输血献血者白细胞不能被受体识别献血者血液或血液成分受体无能力排斥受血者体内生存增殖分化视受体组织为异物受者组织受到损害引起TA-GVHD发生复杂的免疫反应不发生TA-GVHD（图1）3.输血相关移植物抗宿主病（2）输注血液或血液成分，引起TA-GVHD必须具备三个要素：•输注血液或血液成分中（移植物）具有免疫活性的淋巴细胞；•受者（宿主）有不能排斥移植物的条件；•供、受者HLA不相容。3.输血相关移植物抗宿主病（3）易感人群•遗传性免疫缺陷综合症患者；•免疫缺陷、受损的患者；•恶性实体肿瘤、恶性血液病患者；•另外，在非免疫缺陷损伤的患者中，妊娠妇女、心脏血管手术患者、α-地中海贫血患者中也已发现有TA-GVHD报告者。•但是，未发现AIDS患者输血后发生TA-GVHD。3.输血相关移植物抗宿主病（4）临床表现和诊断•潜伏期短，死亡率高。治疗效果差，患者一般在3~4周死亡。•诊断依据：皮肤粘膜活检，染色体检查（主要应用于受血者和供血者性别不同），检出供血者淋巴细胞。•由于TA—GVHD的许多症状类似于病毒感染和一些药物反应，因此常出现漏诊。在接受输血患者的循环或组织中检出来自献血者的淋巴细胞将提供确诊依据。3.输血相关移植物抗宿主病（5）预防TA-GVHD至今仍无有效的治疗手段，应注重预防。•γ射线辐照血液（是目前唯一有效的预防手段）•血液去除白细胞•紫外线（UV）照射血液4.输血相关性急性肺损伤（TRALI）输血相关的急性肺损伤（TRALI）是因输入含有与受血者白细胞抗原相应的抗-HLA抗体，抗粒细胞特异性抗体的全血或含有血浆的血液成分，发生抗原-抗体反应，导致急性呼吸功能不全或肺水肿。4.输血相关性急性肺损伤（1）发生原因•献血者因多次妊娠或输血，产生抗-HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原-抗体反应。•受血者血浆中已存在抗-HLA和抗特异性粒细胞抗体时，如果输入浓缩粒细胞，同样易引起急性肺损伤。4.输血相关性急性肺损伤（2）发病机制输入含有白细胞凝集素等白细胞抗体的血液（供者）＋白细胞抗原（受者)→受者白细胞凝集（抗原抗体反应）→在肺微循环中聚集滞留→肺浸润同时激活补体→释放蛋白酶、酸性脂质和氧自由基→肺血管内皮细胞损伤→通透性↑→肺水肿或呼吸窘迫综合症（ARDS）。（3）症状和体征输血后0.5～1小时，患者出现肺水肿，突然发热、干咳气喘、紫绀、血压下降。休克、两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润、肾衰、肝功能衰竭，直至威胁患者生命。4.输血相关性急性肺损伤（4）预防•血站应尽可能不要采集有多次输血或多次妊娠史的献血者的血液，尤其此类血浆或富含血浆的血液成分避免供应临床。•浓缩白细胞输注时一定要慢速滴注，密切观察。•受血者血液中有抗—HLA抗体者，需要输血，尤其是输注浓缩白细胞时，最好作HLA抗体测定。4.输血相关性急性肺损伤5.输血后紫癜（PTP）输血后紫癜（PTP）是输注血小板后发生的一种同种免疫的不良反应，患者在输注全血、不相容的血小板或多次妊娠，产生抗原-抗体反应，破坏同种或自身血小板，引起急性免疫性、暂时性血小板减少综合症，本病多见于女性、有输血史或妊娠史。（1）发病机制血小板PIA1抗原阴性者，因多次妊娠或输血,产生抗PIA1抗体，当再次输入PIA1抗原阳性血小板，献血者的PIA1抗原与受血者的PIA1抗体形成复合物，此复合物吸附在受血者血小板表面，使献血者的血小板与受血者的血小板均被单核巨细胞系统破坏。5.输血后紫癜（PTP）（2）症状和体征输血后1周左右，出现发冷、寒颤、高热、荨麻疹、皮肤粘膜出血；重者有内脏和颅内出血等、女性月经增多等。PTP多为自限性疾病，2~6周后恢复，个别患者因颅内出血而死亡。5.输血后紫癜（PTP）（3）诊断•根据临床症状与体征。•血小板计数明显减少，严重者血小板≤1.0×109/L。骨髓巨核细胞数正常或增多，血小板生成良好。•血清中抗PIA1抗体阳性，PAIgG增高。有时抗-HLA抗体阳性。5.输血后紫癜（PTP）6.血小板输注无效•血小板输注是预防和治疗血小板减少或血小板功能缺陷引起出血的一种有效治疗方法，可降低因放、化疗后血小板减少导致出血的死亡率。•某些患者在初次或几次输注血小板时，疗效明显。反复输注后疗效逐渐下降，最终导致无效性输注。（1）发病机制血小板输注无效的原因包括免疫因素和非免疫性因素。•免疫因素－血小板特异性抗原、抗体和HLA抗体；•非免疫性因素：高热、严重感染、脾肿大、DIC等。6.血小板输注无效（2）预防•严格掌握输注适应症。•尽量选用单采血小板输注。•去除白细胞。•配合性血小板输注。6.血小板输注无效7.循环超负荷短时间输入大量血液，或输血速度过快，超过受血者循环或心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿，重者可死亡。7.循环超负荷（1）发生原因•老年人心功能较差或儿童，特别是婴幼儿心功能尚不建全者，血容量较少，不能耐受大量输血。•心肺功能不全（或具有潜在因素）的患者。•血浆胶体渗透压降低（如低蛋白血症）或肺血管渗秀压增加的患者（如大面积肺炎）。•快速大量输血或输液。（2）临床表现输血中或输血后1小时内，病人突然呼吸困难，被迫坐起，频咳、咯大量泡沫样或血性泡沫样痰、烦躁不安、大汗淋漓、两肺布满湿罗音等。（3）预防患者心脏功能有障碍时，如病情确实需要输血，应控制少量、多次、缓慢输注，避免短时间心脏负荷突然增加。7.循环超负荷8.肺微循环栓塞输血引起的肺微循环栓塞（微栓塞），是由于库存血液内的微聚物所致，这种微栓塞引起的呼吸困难或呼吸衰竭，临床上也称为呼吸窘迫症（ARDS）（1）发生原因•血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为20～80μm的微聚物。•在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为170μm的标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征”。(非大量输血不会引起此病）8.肺微循环栓塞（2）症状