耐药革兰阳性球菌感染的治疗进展

耐药革兰阳性球菌感染的治疗进展中南大学湘雅医院徐秀华一、耐甲氧西林/苯唑西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的感染MRSA从发现至今感染几乎遍及全球，已成为院内感染的重要病原菌之一，在大型教学医院MRSA占全部金黄色葡萄球菌感染的60%—80%。MRSA特点是具有一外来基因mecA，它负责编码PBP2a，PBP2a可以替代4种PBP的功能。Ⅰ、常见感染PBP2a对β-内酰胺类药亲和力低，使得MRSA对所有青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯、青霉烯类和β-内酰胺酶抑制剂均耐药。MRSA还可通过改变抗生素的作用靶位、产生修饰酶、降低膜通透性等不同机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类、磺胺类、利福平产生不同程度的耐药，惟对万古霉素、替考拉宁敏感。在不宜用万古霉素又无新药供应时：（1）在体内和体外实验中均发现头孢哌酮/舒巴坦能增加头孢哌酮对PBP2a和PBP4的亲和力，对MRSA的抗菌效力增加；（2）亚胺培南导致细菌细胞自溶的作用可因头孢替安的协同而增强。亚胺培南先引起细菌细胞壁的破损，而头孢替安则加速了细菌的自溶过程。（3）磷霉素分子量小，在菌体内形成高浓度，对MRSA的PBP2a亲和力强，并对细菌生物被膜有破坏或抑制其生成，与拉氧头孢先后联合使用，对MRSA有一定效果。二、对糖肽类中介耐药金葡萄（GISA）感染Michael发现万古霉素与β-内酰胺类产生协同效应，耐药性越高，协同性越好。Wong等研究发现万古霉素+氨苄西林-舒巴坦对GISA活性增高。Hanaki等发现替考拉宁与β-内酰胺类抗生素联用对GISA有协同作用。其协同强度依次为：亚胺培南＞美洛培南＞氟氧头孢＞氨苄西林-舒巴坦。协同作用机制可能与它们分别作用时于细胞壁生物合成的不同环节有关，但两者联用对MRSA无协同作用。除上述外对GISA还可以万古霉素联合利福平、丁胺卡那、第四代喹诺酮类药物。三、耐青霉素肺炎链球菌肺炎(PISP、PRSP)PISP：大剂量青霉素仍然有效。1200万u～2400万u/日，分次给药。其血浓度可显著超过细菌MIC。PRSP：仍可用大剂量青霉素，无效改用头孢曲松；再无效，头孢曲松联合万古霉素治疗。CLSI/Nccls标准：MIC：敏感≤0.06mg/L；中介0.12～1.0mg/L；高度耐药≥2.0mg/L。苯唑西林抑菌圈：敏感≥20mm，中耐或高耐≤19mm。部分对头孢曲松和头孢噻肟缺乏敏感性的菌株仍然对青霉素敏感。达到20mg/L血清浓度持续静脉性的青霉素剂量肌酐清除率(ml/min)12h持续静脉注射剂量单位体重给药量(万u/kg)70kg成人总给药量(百万u)12517.512608.56406.54.5204.53＜1032链球菌（PRSP）和流感嗜血杆菌的T＞MIC抗菌药物给药剂量/mgT＞MIC/%PSSPPISPPRSP流感嗜血杆菌阿莫西林/克拉维酸875-125，2次/d100503242头孢克洛5003次/d46000头孢呋肟5002次/d7341035头孢丙烯5002次/d7838018头孢克肟4001次/d480088头孢曲松10001次/d1007842100目前方案1.青,头孢类当%TMIC=40~50%时即可用2.莫西沙星3青,头孢类加大环类4.厄他倍南,万古在必要时用四、耐万古霉素肠球菌（VRE）感染美国Lautenbach等报导，1989年至1993年，住院病人院内VRE感染率从0.3%增至7.9%，ICU病人则从0.4%增至13.6%。有暴发流行报导。对β内酰胺类抗生素的完全或相对耐药是由于产生了低亲和力青霉素结合蛋白所致。另一方面细菌对万古霉素产生耐药的基础是细菌细胞生成一种末端独特的前体，使万古霉素不能与之结合。1、按药敏选药：以氨苄青霉素、庆大霉素、万古霉素、替考拉宁、红霉素、氯霉素、利福平、多西环素、米诺环素和氟喹诺酮类作药敏试验。2、经验用药有：高剂量氨苄西林/舒巴坦、替考拉宁、多西环素、杆菌肽、呋喃妥因。3、Lautenbach报导51例VRE菌血症患者用氯霉素进行治疗，36例有明确临床疗效。34/43例血中细菌被清除。五、A组β-溶血链球菌所致坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎，既往称为“链球菌坏疽”，为皮下深部感染，导致进行性筋膜和脂肪坏死，早期表皮可不受损。由于产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌和金黄色葡萄球菌均可引起相似的病理过程，其后即统称为坏死性筋膜炎。自80年代中期以来随着侵袭性A组链球菌感染的增加，坏死性筋膜炎的发病率也随之急剧增加。链球菌与宿主发生作用的第一步是通过其分泌的植物血凝素与宿主细胞表面结合，进而不断繁殖。目前认为坏死性筋膜炎及TSS的发病机理均与超抗原有关。1993年美国CDC专门制订了坏死性筋膜炎的诊断标准（见下表）：坏死性筋膜炎的诊断标准一、确诊病例1、累及筋膜的软组织坏死2、严重全身反应，具备以下1项或1项以上：（1）死亡；（2）休克（收缩压＜12.0kpa）；（3）DIC；（4）器官系统功能衰竭：①呼吸衰竭；②肝功能衰竭；③肾功能衰竭。3、从正常无菌部位分离出A组链球菌二、疑似病例1、一项中的1+2再加上有4倍以上增加的血清学证据①链球菌溶血素O；②链激酶。2、一项中的1+2再加上在坏死性软组织感染部位有革兰氏阳性球菌国外主张分期治疗，Ⅰ期为局部感染期，注意感染灶的处理及大剂量抗菌药物的应用；Ⅱ期为循环毒素期，可用特殊毒素的单克隆抗体及γ-球蛋白；Ⅲ期为循环细胞因子期，需中和循环中的各种细胞因子。Nadd等静脉应用γ球蛋白（0.4g/kg）可很快降低血清和脑脊液中TNF-α、IL-6的含量，从而阻断坏死性筋膜炎和TSS病理生理过程。休克的抢救，重要脏器的保护和大剂量青霉素G的应用是治疗的关键。青霉素无效原因：①产青霉素酶；②细菌基因突变；③主要对细菌对数增长期有效，因而早期有效。选药：阿莫西林+克拉维酸、克林霉素（毒素合成抑制剂、抑制TNF、有后效的作用）、头孢菌素、万古霉素。一、链阳菌素类奎奴普丁/达福普汀（quinupristin/dalfopristin,synercid）为该类药物主要品种，此药为奎奴普丁与达福普汀70:30的复方制剂，组成合剂具协同作用。以扩散方式进入菌体。奎奴普丁与50s核糖体结合，引起构象变化，而达福普汀则抑制肽链形成并增强奎奴普丁对核糖体的亲和力，从而抑制细菌蛋白质合成。两者协同活性增强为单药的8～6倍，对某些细菌的抑菌作用并可转为杀菌作用。Ⅱ、新药介绍对肺炎链球菌，葡萄球菌所致医院内肺炎，与头孢唑啉、苯唑西林、万古霉素相当，与环丙沙星、利福平有协同作用。FDA批准治疗VRE（屎肠球菌）、MRS，青霉素中度敏感肺炎链球菌（PISP）、青霉素高度耐药肺炎链球菌（PRSP）、红霉素耐药肺炎链球菌；严重复杂的皮肤、皮肤软组织感染（包括MSSA、化脓性链球菌所致）。对万古霉素中介耐药和耐药金葡菌（GISA、VRSA）有抗菌活性。对严重关节感染疗效显著。肠球菌属细菌对其敏感性差异较大，屎肠球菌大多呈现敏感，包括VRE（全愈改善者达73.6%），而粪肠球菌则多呈现耐药；该合剂对肠杆菌科等革兰阴性菌作用差。对脆弱类杆菌、消化链球菌等具良好抗菌作用。在4倍MIC药物浓度作用后，对金葡萄的PAE为5h，该药蛋白结合率为90%。对MRSA感染临床有效率70—75%，已发现耐药株，对MRSA土耳其达19.3%，台湾为31%。并发现大环内酯-克林霉素-链阳菌素B耐药株（MLSB）。喹奴普丁的耐药性是由质粒介导并由特殊的水解酶控制。对达福普汀耐药机制主要是维吉利霉素乙酰转移酶诱导的乙酰化作用或是产生外排泵。然而，只要菌株对达福普汀敏感，联合药物对分离菌仍有抑制活性。人体药代动力学研究结果显示，synercid静脉给药后，迅速自血中清除，消除半衰期为1.27～1.53h，该药主要通过胆汁自粪中排出，在胆汁中浓度高，少量自尿中排泄（15%～19%）。在组织体液中分布广泛，在细胞内浓度可达细胞外的30—50倍。主要不良反应为静脉注射局部炎症反应、疼痛、血栓性静脉炎，其他尚有恶心、呕吐、腹泻、关节痛、肌痛、肌无力和皮疹等，发生率约10%，也可出现血胆红素及r-GT的升高。为减少静脉给药时的局部反应，常需通过中心静脉给药，成人每日2～3次，每次7.5mg/kg（或每次0.5g）。只有注射剂型，费用高。二、噁唑烷酮类噁唑烷酮类为一类新型化学合成抗菌药，近期研制的化合物主要有利奈唑胺（linezolid,PNU-100766）和依哌唑胺（eperezolid,PNU-100592），利奈唑胺的药动力学特性优于eperezolid。还有其他同类药在研制中。Linezolid对各种革兰氏阳性菌有较强抗菌活性，对革兰氏阴性菌无抗菌作用（对之主动外排）。该化合物抗菌机制独特，不易诱导耐药菌，与其它抗菌药无交叉耐药现象。利奈唑胺与23S核糖亚基结合不可逆地阻止蛋白合成初期络合物的形成，尽管其结合位点与氯霉素和林可霉素相近，但他们的作用机制不同，氯霉素抑制肽键的形成，利奈唑胺抑制初期络合物的形成。这种不同的作用机制使利奈唑胺与氯霉素和林可霉素之间不易产生交叉耐药。对G+菌抗菌谱广，FDA批准的适应症比喹奴普丁/达福普汀更广，在4mg/L药物浓度时可抑制99.6%～100%的MRSA和MSSA的生长；也可抑制100%的粪肠球菌和99.7%的屎肠球菌生长，其中包括VRE；该药对PISP和PRSP均具高度抗菌活性。在治疗MRSA的皮肤软组织感染与院内肺炎，以及肠球菌感染中优于万古霉素，住院时间更短。对于敏感株疗效同常规药物治疗。利奈唑胺对金葡菌仅有抑制作用，因此在用于治疗肠球菌性心内膜炎或葡萄球菌骨髓炎时疗效有限。依哌唑胺（eperezolid）除对葡萄球菌抗菌活性略高于利奈唑胺外，其余则与后者相仿。两者均对多类细菌为抑菌作用，但对脆弱拟杆菌、艰难羧菌、产气荚膜杆菌、消化球菌、肺炎链球菌以及鸟分枝杆菌—胞内分枝杆菌复合体具有杀菌作用。在应用利奈唑胺600mg日2次静脉或口服给药的治疗方案时患者耐受良好。除治疗作用外，linezolid尚能清除金黄色葡萄菌的带菌状态，200、400、600mg/d，3或5d，对金黄色葡萄球菌的清除率为94%，但30d后的再次带菌率达77%。已出现金葡菌耐药株。Wilson等报道耐药性的产生并非获得基因，而是内在编码23SrRNA的染色体基因中的G2576T和T2500A突变而产生。利奈唑胺口服后吸收完全，与静脉给药相比，其绝对生物利用度达100%。口服该药400mg和625mgtid后，平均血药浓度分别可达12.38mg/L和26.44mg/L，自尿中以药物原形排出30%～35%，以无活性代谢物排出50%，粪中排出10%。静脉给药500mg和600mg每12h给药1天后，血药浓度可维持在4mg/L以上，高于该药对大多数革兰阳性菌的MIC。利奈唑胺的蛋白结合率为31%。口服与静脉给药半衰期分别为4.5、5.5h，肾功异常病人无须调整剂量，透析患者须在透析后追加剂量。对肺炎链球菌感染，linezolid效果与其血药浓度超过MIC的时间有关，但对金黄色葡萄球菌感染则关系不明显；对肺炎链球菌与金黄色葡萄球菌有3—4h的抗菌后效应，但对其它葡萄球菌及肠球菌的抗菌后效应为0.8h。有静脉与口服二种剂型，可序贯治疗缩短住院时间，药物副作用有腹泻（4.0%）、恶心（3.3%）、头痛（1.9%），需停药者占2.1%，无明显肝、肾损害。已有报导可导致骨髓抑制，但停药后可恢复。VRE感染部位有效率（有效数/治疗数）奎奴普丁/达福普丁利奈唑胺血流感染导管相关性感染83%（11/12）100%（9/9）原发性感染52%（14/27）91%（10/11）尿路感染89%（16/18）100%（1/1）皮肤及皮肤结构感染72%（13/18）88%（7/8）腹内感染59%（33/56）92%（22/24）骨和关节感染83%（5/6）无资料心内膜炎25%（1/4）无资料表3奎奴普丁/达福普丁和利奈唑胺对VRE感染的疗效三、肽内酯类达托霉素（Daptomycin）是