2019年3-30-心电图

作者:曾锐单位:四川大学华西医院心电图第一章目录第一节临床心电学的基本知识第二节心电图的测量和正常数据第三节心房肥大和心室肥厚第五节心肌梗死第七节电解质紊乱和药物影响第四节心肌缺血与ST-T改变第六节心律失常第八节心电图的分析方法和临床应用重点难点熟悉了解掌握心脏的特殊传导系统及心电图各波段的组成；常规心电图导联及电极的放置部位；心电图参数的测量方法；正常心电图波形的特点和正常值；临床上常见的异常心电图表现（房室肥大，心肌缺血与心肌梗死，期前收缩，室上性心动过速，室性心动过速，扭转型室速，心房扑动与心房颤动，房室传导阻滞，预激综合征，高血钾与低血钾）。心电图的分析步骤及临床应用；心律失常分类；窦性心律失常的几种表现；窦房阻滞的心电图表现；左、右束支阻滞及其分支阻滞的心电图表现；逸搏与逸搏心律。心电图产生的基本原理；干扰与脱节现象；药物（洋地黄等）对心电图的影响；动态心电图的概念及临床应用范围；心电图运动负荷试验的适应证及阳性判断标准。临床心电学的基本知识第一节一、心电图产生原理从心电学角度来说，心肌的电活动主要反映心房和心室的电活动，也就是心房和心室的除极与复极。除极心房肌、心室肌接收心电活动后使心房肌或心室肌“过一次电”，心房、心室过电后才会收缩。这种“过电”专称为除极。复极指心房肌、心室肌除极后的复原。诊断学（第9版）诊断学（第9版）一、心电图产生原理心电图产生原理心肌细胞是心脏的基本功能单位，心肌分特殊心肌和普通心肌两大类：特殊心肌（自律性、兴奋性、传导性）：窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支、浦肯野纤维普通心肌（兴奋性、传导性、收缩性）：心房肌、心室肌诊断学（第9版）心脏传导二、心电图各波段的组成和命名心电图是特殊心肌（呈直线）和普通心肌（呈波形）的电活动叠加而成。诊断学（第9版）二、心电图各波段的组成和命名心肌电活动心电图各波段的组成及意义•心房的除极化P波•从心房除极至心室除极所用的时间PR段•心室的除极化QRS波群•心室的复极化ST段和T波•整个从心室除极到复极所用的时间QT间期诊断学（第9版）二、心电图各波段的组成和命名临床心电图的信号主要是从体表采集的如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上可以测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联两点的连线代表导联轴，具有方向性，方向由正极所在方决定。心电图机本身已设定了探测电极的正负性导联的含义：肢体导联包括标准肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压肢体导联aVR、aVL、aVF胸导联V1~V6导联临床常用的心电图导联共12个：诊断学（第9版）三、心电图导联体系标准肢体导联Ⅰ导联标准第一导联，左上肢接正极，右上肢负极Ⅱ导联标准第二导联，左下肢接正极，右上肢负极Ⅲ导联标准第三导联，左下肢接正极，左上肢负极诊断学（第9版）三、心电图导联体系加压肢体导联aVR导联加压右上肢导联，探查电极置于右上肢aVL导联加压左上肢导联，探查电极置于左上肢aVF导联加压左下肢导联，探查电极置于左下肢诊断学（第9版）三、心电图导联体系标准胸前导联（单极导联）V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2与V4连线的中点V4左锁骨中线与第5肋间相交处V5左腋前线V4水平处V6左腋中线V4水平处诊断学（第9版）三、心电图导联体系⼀、⼼电图概念⼆、临床意义三、导联四、⼼电图产⽣原理五、各波的形成及命名胸导联六轴系统肢体导联六轴系统心电图的测量和正常数据第二节诊断学（第9版）一、心电图测量（一）心率的问题（二）各波段振幅的测量（三）各波段时间的测量（四）平均心电轴（五）心脏循长轴转位心电图坐标纸记录速度：25mm/s灵敏度：10mm/mv每格大小：1mmY为电压轴，X为时间轴一、心电图概念二、临床意义三、导联四、心电图产生原理五、各波的形成及命名3、心电图的测量与分析(1)心电图坐标纸1.心电图纸为坐标纸，每个小方格的长宽各为1mm，心电图纸横坐标的距离代表时间，记录常规心电图时，心电图的走纸速度为25mm/s，故每一小格代表0.04s，心电图纸纵向坐标的距离代表电压的振幅，标准电压为一毫伏等于10毫米，每小格电压等于0.1mV。2.心电图机走纸速度长有25mm/s，50毫米每秒两种，电压常有1/2mV，1mV，2mV三种。一、心电图概念二、临床意义三、导联四、心电图产生原理五、各波的形成及命名如何计算心率（规则心律）心率=1500÷1个RR间期所含小格数（正常心率在5大格和3大格之间）P波及形态P波是一组波群中最先出现的小波，代表左、右心房除极产生的电位变化，可以有多种形态。诊断学（第9版）二、正常心电图波形特点和正常值6、心电波形特点和正常值(1)P波心房除极波，代表心房除极的时间电压1.形态：钝圆，高尖，双向，低平，双峰，倒置窦性P波：I、II、avF、V5、V6直立，avR倒置2.时限：0.12s。双峰时，峰间距0.04s3.电压：0.25mv(肢导联)、0.20mv(胸导联)一、心电图概念二、临床意义三、导联四、心电图产生原理五、各波的形成及命名(2)P-R段1.P-R段：反应激动由心房肌除极后传至心室肌除极开始的过程。2.测量：P波终点到QRS波群起点间的时距。一、心电图概念二、临床意义三、导联四、心电图产生原理五、各波的形成及命名(3)P-R间期1.P-R间期：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。(房室传导总时间)2.测量：P波起点到QRS波群起点间的时距。(包括P波时限、P-R段)一、心电图概念二、临床意义三、导联四、心电图产生原理五、各波的形成及命名P-R间期正常值及其临床意义1.正常成人心率在60-100次/分时为0.12~0.20s，随年龄、心率不同而不等，年龄越小，心率越快,P-R间期越短。老年人0.22s。2.临床意义：P-R间期延长(P-R段)：常见于房室传导阻滞。P-R间期缩短：常见于预激综合征，交界区心律。一、心电图概念二、临床意义三、导联四、心电图产生原理五、各波的形成及命名QRS波群的命名R波首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波R波之前的负向波S波R波之后的第一个负向波R’波S波之后的正向波S’波R’波之后的负向波QS波QRS波只有负向波若振幅0.5mv，用大写字母表示若振幅0.5mv，用小写字母表示振幅小可称为q、r、s、r’、s’诊断学（第9版）二、正常心电图波形特点和正常值(4)QRS波群左、右心室除极波1.时间：不超过0.11s2.形态与振幅：a.肢体导联：I、II导联的QRS波群主波一般向上，III导联QRS主波方向多变。avR导联的QRS波群主波向下，正常人avR导联的R波小于0.5mV。avL与avF导联的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。I导联R波小于1.5mV，avL导联R波小于1.2mV，avF导联的R波小于2mV。6个肢体导联的QRS波群振幅不应都小于0.5mV，否则称为肢导低电压。一、心电图概念二、临床意义三、导联四、心电图产生原理五、各波的形成及命名(4)QRS波群2.形态与振幅：b.胸导联：V1、V2导联呈rS型，V1的R/S1，V1的R波不超过0.1mV。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型。V5、V6的R/S1，且R波不超过2.5mV。R波自V1-V5逐渐升高，V6的R波一般低于V5的R波。V2-V6导联S波逐渐变浅。6个胸导联的QRS波群振幅不应都小于0.8mV，否则称为胸导低电压。一、心电图概念二、临床意义三、导联四、心电图产生原理五、各波的形成及命名室壁激动时间Q波：时间0.04s，振幅1/4R(aVR除外)，V1、V2不应有q波，但可以呈QS型R峰时间(室壁激动时间)：指QRS起点至R波顶端垂直线的间距一、心电图概念二、临床意义三、导联四、心电图产生原理五、各波的形成及命名(5)J点J点：QRS波群终末与ST段起始交接点，多在等电位线上；上移：心室过早复极一、心电图概念二、临床意义三、导联四、心电图产生原理五、各波的形成及命名ST段及形态ST段是自QRS波群的终点至T波起点的线段，代表心室的缓慢复极过程。诊断学（第9版）二、正常心电图波形特点和正常值T波及形态T波是继ST段后的一个单波，代表整个心室的快速复极的电位变化，与P波类似，T波也有多种表现形态。诊断学（第9版）二、正常心电图波形特点和正常值(6)T波(Twave)心室复极波，代表心室快速复极的时间、电压。电压：在R波为主的导联中，T波1/10R同导联；V3最高可达1.5mV；方向：在R波为主的导联中，T波与R波同向；IIIavLavFV1~V3可直立、倒置、双向若V1T波直立，则V2~V6T波不应倒置除IIIavLavFV1~V3外，T波振幅不低于同导联R波的1/10形态：T波上升支缓慢，下降支迅速，不对称；临床意义：1、T波低平、双向、双峰、倒置：常见心肌缺血、低血钾；2、T波高耸、对称、底窄，呈“帐篷状”。常见高血钾；如T波高大直立，且与ST段形成弓背向上抬高曲线，见心梗早期一、心电图概念二、临床意义三、导联四、心电图产生原理五、各波的形成及命名•是自QRS波群起点至T波终点的间距，代表心室的除极和复极的全过程所需的时间。QT间期受心率影响大，当心率在60~100次/min时，QT间期为0.32~0.44秒。为了排除心率对QT间期的影响，可以常用计算校正后的QT间期（QTc）。QT间期•是T波之后的一个小波，其产生机制尚未完全清楚。u波诊断学（第9版）二、正常心电图波形特点和正常值(8)Q-T间期(Q-Tinterval)心室除极与心室复极的总时间测量：自QRS波群起点到T波的终点间的时距；包括QRS波时限、S-T段、T波时限；正常值：成年人心率60-100次/分，为0.32-0.44s心率快，Q-T间期短心率慢，Q-T间期长临床意义：延长：提示：心肌缺血损害，药物影响，电解质紊乱(低血钾，低血钙)缩短：见于高血钙，洋地黄效应，高血钾一、心电图概念二、临床意义三、导联四、心电图产生原理五、各波的形成及命名(9)U波(Uwave)1、U波：代表心肌激动的“激动后电位”。2、一般出现在T波后0.02~0.04s。1/2T。3、方向：与T波一致。4、临床意义：a.U波倒置：常见于心肌冠脉供血不足b.U波明显增高，TU融合，常见于低血钾，洋地黄作用，颅内病变一、心电图概念二、临床意义三、导联四、心电图产生原理五、各波的形成及命名心房肥大和心室肥厚第三节窦性P波波形构成特点示意图正常心房激动的组成诊断学（第9版）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波异常高尖，电压≥0.25mV（肺型P波）；P波电轴右移超过75°；P波时间仍在正常范围内。窦性P波电压异常诊断学（第9版）一、心房肥大（一）右心房肥大Ⅰ、Ⅱ、aVL导联P波增宽，≥0.12秒（二尖瓣型P波）；P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰间距≥0.04秒；V1导联上P波电压增高，超过2mm，呈双向波。窦性P波时间异常诊断学（第9版）（二）左心房肥大QRS波群电压增高•RV5或RV6电压超过2.5mV；RV5+SV1综合电压超过4.0mV（女性超过3.5mV）；RⅠ电压超过1.5mV；RⅠ+SⅢ综合电压超过2.5mV；RaVL电压超过1.2mV或RaVF电压超过2.0mV；QRS波群电压改变•多数左室肥厚病人，QRS电轴出现轻至中度左偏；QRS波群电轴左偏•QRS波群时间延长至0.10~0.11秒，但仍然小于0.12秒；QRS波群时间延长•以R波为主的导联（如左胸导联），ST段下移0.05mV，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联（如右胸导联）可出现对应性的ST段抬高，T波直立高耸。当QRS波群电压增高同时伴有ST-T改变时，称为左心室肥厚伴劳损。继发性ST-T改变诊断学（第9版）二、心室肥厚（一）左心室肥厚左心室肥厚示意图诊断学（第9版）二、心室肥厚（一）左心室肥厚QRS波群形态的改变：V1导联呈qR型，V1导联R/S≥1，aVR导联R/S≥1；V5导联R/S≥1；显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形；QRS电压改变：QRS波群电压