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北京协和医院周炯pumchzhoujiong@sina.com细菌性肺炎标本血流感染标本泌尿系感染标本手术部位感染标本痰液不是诊断细菌性肺炎的最佳标本,血培养、支气管肺泡灌洗、气管吸取物能够提供更可信的病原菌信息-《临床微生物标本送检指南》第5页CAP•门诊治疗者:-可不行细菌学检查•住院患者-应在使用抗菌素之前采取标本-痰涂片意义很大HAP•血培养•胸腔积液培养•保护性毛刷•气管吸取物•支气管肺泡灌洗液医院获得性肺炎诊断标准细菌学诊断应用气管内吸取物、支气管肺泡灌洗液、保护性毛刷标本定量培养的方法来进行病原学诊断超过阈值浓度的细菌生长为定义HAP低于阈值浓度的细菌生长认为属于定植或污染将细胞学检查用刷装置插入镜子开口,并推进至目视到欲采样部位时,将刷子推出护套,获得气道分泌物将刷子抽回护套,取出整个毛刷装置毛刷获得的标本在空气中很快会干燥导致细菌死亡,从而影响检出率将刷子头剪下,放置于1ml液体运送培养基(如生理盐水和无菌肉汤)定量培养:103CFU/ml,灵敏度和特异度分别为66±19%和90±15%为将细胞冲洗出气管镜不能到达的小气道操作-注入灭菌生理盐水20ml-负压吸引收回灌洗液(50-80mmHg)-根据需要重复上述操作最多5次(100ml),获得标本40-70ml(一般回收率为40%-70%)*儿科患者只能灌入1~2ml/kg。通常儿童回收量不超过10ml灌洗液放入无菌管中,将标本送至实验室涂片观察标本质量:-1%的细胞为鳞状上皮细胞,可接受的标本-1%的细胞为鳞状上皮细胞,不可接受的标本定量培养:104CFU/ml,敏感度平均73±18%,特异度82±19%。中度污染标本可通过气管切开或气管内插管采集标本,但导管插入时必须经过正常菌群聚集区域,从而增加了解释培养结果的难度。定量培养:106CFU/ml,灵敏度达76±9%,特异度75±28%13检验方法定量培养半定量培养灵敏度(%)特异度(%)气管吸取物106≥3+76±975±28BAL1042+73±1882±19PSB1031+66±1990±1514HAP:25%;CAP:5-16%血培养与痰培养得到相同菌(无其他部位感染相同菌株),可确定为肺部感染菌血培养阳性,但不能通过其他原因解释,如腹腔感染、导管等,有可能为肺部感染菌15血培养是诊断细菌血症和真菌血症的金标准提供抗生素选择的依据发热患者中仅有5-15%血培养阳性Nomicrobiologicaltestismoreessentialtotheclinicianthanthebloodculture.提高检出率:•采血时间•采血部位•采血量血培养降低污染率:•严格遵循标准采集流程190Time(min)菌量寒战采血培养体温Bennett,I.L.,andR.B.Beeson.Bacteremia:aconsiderationofsomeexperimentalandclinicalaspects.YaleJ.Biol.Med.262:241–262.尽可能在患者寒战开始时、发热高峰前30-60分钟内采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗,应在下一次用药之前采血培养同时或短时间内完成几套血培养采集,除非怀疑存在持续性菌血症时(如亚急性感染性心内膜炎)20•Principlesandproceduresforbloodcultures;ApprovedGuideline,2007•Dunneetal.CUMITECHBloodCulturesIII;1997,ASMPress•UsefulnessofBloodCultureforHospitalizedPatientsWhoAreReceivingAntibioticTherapy,200445%“Thevolumeofblooddrawnpercultureisthesinglemostimportantvariableinrecoveringmicroorganismsfromthebloodofbacteremicorfungemicpatients”.•Dunneetal.CUMITECHBloodCulturesIII;1997,ASMPress成人:革兰阴性菌1to10CFU/mL革兰阳性菌1to300CFU/mL儿童:75%的儿童100-1000CFU/mL每增加1ml采血量,血培养灵敏度增加3-5%•BettyA.Forbes,DiagnosticMicrobiology,1998•MermelandMaki,Ann.Intern.Med.:119,1993Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548一套二套三套2瓶4瓶6瓶20ml40ml60ml24①类白喉杆菌(棒状杆菌)②芽孢杆菌(非炭疽)③丙酸杆菌属④凝固酶阴性葡萄球菌(包括表葡)⑤草绿色链球菌⑥气球菌属⑦微球菌属常见皮肤污染菌污染皮肤定植的细菌没有被杀死,这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长感染这些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌)也可引起导管相关性血流感染2526采血数阳性数临床意义(%)污染可能性(%)不确定(%)1109732129532260337310100032750253310000Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333Aguidetospecimenmanagementinclinicalmicrobiology/J.MichaelMiller.—2nded.JohnsHopkinsMedicalMicrobiologySpecimenCollectionGuidelines,2013.临床条件方案解释血流感染、脑膜炎、骨髓炎、关节炎、肺炎在治疗前采血2套不同部位采血2套(每套20ml,需、厌氧各10ml)急性细菌性心内膜炎治疗前30分钟内采血3套亚急性细菌性心内膜炎治疗前(day1)采血2-3套,间隔30-60分钟如结果为阴性,day2和day3再抽取血培养(24小时内采血不超过4套)导管相关性血流感染2套血培养,1套从怀疑存在感染的导管获得,一套从外周获得两套血同时采集。拔除导管时送导管尖端培养(不要只送导管尖端培养而不送血培养)。按年龄和体重来采集足够的血量,不超过患儿总血量的1%:-新生儿:≥0.5ml/瓶(需氧)-婴幼儿(1-36个月):≥1.0ml/瓶(需氧)-儿童(≥36月):≥4.0ml/瓶(需氧)下列情况时,考虑厌氧培养:分娩过程中延迟破膜的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎(特别是肛周及骶骨)、腹部感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类固醇治疗的儿童Behrman:NelsontextbookofPediatrics,17thed.,2004下列细(真)菌常为真正的致病菌(90%)•大肠埃希菌•铜绿假单胞菌•肺炎克雷伯菌•肺炎链球菌•金黄色葡萄球菌•白念珠菌下列细菌很少为真正的致病菌(5%)•棒状杆菌•痤疮丙酸杆菌•芽孢杆菌让我们纠结彷徨的细菌•凝固酶阴性葡萄球菌•草绿色链球菌MelvinP.Weinstein.ContaminatedorNot?GuidelinesforInterpretationofPositiveBloodCultures,2008第一步:用皂液和流动水/含酒精快速手消进行手卫生第二步:用酒精纱布消毒培养瓶塞,充分待干第三步:穿刺部位皮肤消毒•一步法:洗必泰作用30秒(不适用于2个月以内的新生儿)•三步法:-70%酒精擦拭静脉穿刺点,待干-1%-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒1.5-2分钟,待干-从穿刺点向外画圈消毒,直径10cm-70%酒精脱碘第四步:戴手套•如需对穿刺部位进行触诊,戴无菌手套•如无需对穿刺部位进行触诊,戴非无菌手套第五步:抽血•血量:•用注射器无菌穿刺取血后,勿换针头直接注入血培养瓶-血量充足:先注厌氧瓶,后注需氧瓶-血量不足:优先注入需氧瓶,剩余注入厌氧瓶(因真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌多长在需氧瓶内)人群需氧厌氧总量成人10ml10ml20ml新生儿≥0.5ml不需儿童≥4ml不需第六步:混匀•血标本接种到培养瓶后,轻轻颠倒混匀以防血液凝固(不要大力摇晃)•抽取导管血和外周血以诊断导管相关性血流感染,标记抽血部位和抽血时间尤为重要第七步:从另一部位穿刺采集第二套血培养,方法同前第八步:•血培养瓶尽快送实验室,任何延迟上机将会延迟或阻止检测细菌的生长•血培养瓶保留在室温,被接种后不得冷藏或冷冻无论何时,不要培养尿管尖端申请单上应注明患者是否有症状,这对定量培养的结果解释非常重要尿标本如不能在采集30分钟内进行培养,必须冷藏。冷藏的尿标本应在24小时内进行培养。-《临床微生物标本送检指南》第105页尿袋内的尿液不能用作培养常通过专门的采样端口采集。夹住导尿管采集尿液于管中,但导管夹住时间不能超过30分钟。用酒精拭子消毒清洁采样端口,将注射器针头插入采样端口,抽吸出尿液。收集的尿液置于无菌杯或试管中。彻底进行手卫生用肥皂水和清水彻底清洁尿道口及外阴部不间断排尿前段尿解至马桶,留取中段尿于无菌容器中拧紧盖子,尽快转运至微生物实验室定量培养,105CFU/ml,具有诊断意义。同时送检尿常规,以助解释尿培养结果。闭合性脓肿:勿用试子取样。脓肿表面清创,用注射器抽取脓肿内容物;或将脓肿切开引流后,取脓肿壁的一部分进行培养,在厌氧运输容器中转运标本。开放性损伤和脓肿:尽量去除表面覆盖物和渗出液,并用拭子用力擦拭损伤基底或边缘取样。取自表浅切口感染的标本不进行厌氧培养。伤口进展边缘处活检标本检测厌氧菌、分枝杆菌和真菌最佳。严格的无菌操作;收集于无菌可密封试管;如果多于1管,实验室应接收被血污染较少的脑脊液(如第2或第3管等);若仅收集到1管脑脊液,首先送往微生物实验室,之后再做其它检查;革兰染色并尽快向医生汇报读片结果44细菌-常温保存,立即送检,不需转运培养基(相关病原菌在低温下不能生存)病毒-4-8℃保存,如要保存48h或更长时间,应在-70℃储存脑脊液或无菌体液眼部标本脓性分泌物痰所有外科标本组织尿道分泌物(男,淋球菌)阴道标本伤口灵敏度:75%,特异度:18%临床微生物标本采集规范与否是整个微生物检测流程中的第一关键因素,如果始动环节得不到保障,整个流程也只能产生令临床茫然、甚至不堪设想的后果。当我们把微生物是感染还是定植或污染的问题抛给微生物专家时,可曾想过,医生/护士自己才是解开这个难题的第一人选。49
本文标题:临床微生物标本送检指南
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