急诊医学--重点-汇总

急诊医学--重点-汇总2————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：3急诊重点总结绪论急诊医学emergencymedicine：是一门临床医学专业，贯穿在院前急救、院内急诊、危重病监护过程中的心肺复苏、现场急救、创伤急救、急性中毒、急危重症、儿科急诊、火灾救援的理论和技能都包含在起科学范畴中。主要任务:对不可预测的急危重病、创伤，以及患者自己认为患有的疾病，进行初步评估诊断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给与迅速的内、外及精神心理救助。EMSS急诊医疗服务体系：是院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的发展模式。院前急救的技术指标：（1）院前急救时间：急救反应时间（从接到求救电话到派出救护车抵达伤病现场的平均时间。国际目标为5-10分钟），现场抢救时间，转运效果。（2）院前急救效果（3）院前急救需求医院急诊hospitalemergency：是EMSS种最重要而又最复杂的中心环节。急诊分诊根据病情的轻重缓急分为5类：（1）急需心肺复苏或生命垂危患者（fatalpatient）：要立即抢救4（2）有致命危险的危重患者（criticalpatient）：5-10分钟内（3）暂无生命危险的急症患者（acutepatient）：30分钟内（4）普通急诊患者（emergencypatient）：30分-1小时（5）非急诊患者（non-emergencypatient）要严密监护的危重患者：（1）心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持（2）病情垂危已不能搬动、转运（3）只需要短时间监护救治即可治愈，无需再住院治疗（4）其他专科难以收入院的危重患者医院急诊、急救工作的特点：（1）变化急骤、时间性强。（2）随机性大、可控性小（3）病谱广泛、多科交叉（4）抢救工作难度高、涉及面广（5）急危重病人的诊治风险大、社会责任重急诊“救人治病”的原则脓毒症和脓毒症休克脓毒症感染的主要部位：肺部最常见的致病菌：G-菌SIRS（全身性系统性炎症反应综合症）诊断标准：5（1）中心温度38或36（2）心动过速，90次/分（3）RR20次/分，或PaCO232mmHg（4）外周血WBC12*109或4*109，或未成熟杆状核粒细胞10%Infection感染：存在任何病原体引起的可疑或已证实的感染，或与感染高度相关的临床综合征。Sepsis脓毒症：是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和循环衰竭。脓毒症的特点：（1）全身炎症反应（2）严重感染（3）血培养有或无阳性结果（4）可出现在各种临床危重疾病的过程中（5）一旦发生有特别的病理生理过程和发展规律，与并引发脓毒症的原发疾病无关（6）炎症介质过度释放、内皮细胞及凝血功能障碍，最终导致MODSSeveresepsis严重脓毒症（重症感染）：脓毒症伴器官衰竭，心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合症、2个或更多其它器官功能障碍Sepsisshock脓毒性休克（感染性）：脓毒症并心血管功能障碍，指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压即收缩压90或血压下降超过基础值40，伴有组织低灌注。脓毒症的病生机制：6（1）革兰阴性菌与革兰阳性菌的细胞成分：阴，脂多糖LPS。阳，外毒素。（2）炎症平衡失调及免疫功能紊乱（3）受体与信号转导机制（4）基因多态性（5）神经内分泌免疫网络（6）凝血功能障碍及微血栓形成（7）心肌抑制（8）其他脓毒症的诊断：（1）一般指征：发热，中心体温38.3；低温36；心率90，或大于不同年龄段心率范围的两个标准差；呼吸频率30；意识改变；明显水肿或液体正平衡；高糖血症，血糖7.1且无糖尿病病史。（2）炎症反应参数：白细胞增多或减少12或4或白细胞计数正常但不成熟白细胞10%；C反应蛋白2个标准差；降钙素原2个标准差；（3）血流动力学：低血压，收缩压90,平均动脉压65,或者成人收缩压下降40，或者按年龄下降2个标准差；混合静脉血氧饱和度70%；心排指数3.5L/min/m2。（4）器官功能障碍参数：低氧血症，氧合指数300；急性少尿（尿量0.5ml/kg.h）超过两小时，肌酐增加0.5mg/dl；凝血异常；血小板减少（100）；腹胀（肠鸣音消失）；高胆红素血症（总7胆红素70mmol/L）。（5）组织灌流参数：高乳酸血症（3mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长2秒或皮肤出现花斑。严重脓毒血症的标志物：病原菌与白细胞；C反应蛋白和细胞因子；降钙素原PCT脓毒症性休克的诊断：2个条件，严重感染，休克综合征的表现。暖休克和冷休克：暖—---意识清醒，皮肤色泽潮红或粉红，皮肤湿度不湿不凉，脉搏乏力、慢、可触及，脉压30，毛细血管充盈时间2秒，尿量30ml/h，病因多见于G+菌感染冷------意识躁动、淡漠、嗜睡、昏迷，皮肤苍白、发绀或花斑，皮肤湿冷或冷汗，脉搏细数或不清，脉压30，毛细血管充盈时间延长，尿量0-30ml/h，病因多见于G-菌感染。早期目标指导治疗EGDT：保证组织有效关注目标是在最初6h内达到：CVP8-12mmHg，平均动脉压》65mmHg，尿量》0.5ml/kg.h，中心静脉血氧饱和度》70%或混合经脉》65%。广谱抗生素是根本性的病因治疗措施。主张全身应用抗生素，联合2种以上抗生素通过静脉应用。一旦确诊严重感染或感染性休克1h内立即给与抗生素。糖皮质激素治疗：氢化可的松200-300mg/d替代治疗，分3-4次给药，连续7日。低潮气量通气：81.方法：潮气量6ml/kg；平台压30cmH2O；PEEP5-18cmH2O；允许性高碳酸血症。2.目标：pH值7.2-7.5；氧分压58-60mmHg或血氧饱和度90%。强化胰岛素治疗：血糖5-7mmol/L，最终目标3.89-6.12急性胸痛病因：（1）胸壁疾病（2）心血管（3）呼吸（4）纵膈（5）其他诊断思路：（1）判断是否存在致病性疾病，ACS,ADH,PE,张力性气胸（2）问诊要点：胸痛的部位，性质，诱发因素，缓解因素，时限，伴随症状，诊疗经过，高危因素（3）正确认识不稳定性心绞痛（4）警惕不典型胸痛胸闷常规检查：心电图，心肌酶，肌钙蛋白，胸片据病史可查：超声，动脉血气，CT，MRI，D-二聚体急性冠脉综合征ACS：是一组以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血栓形成或血管痉挛而导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。包括不稳定性心绞痛，ST段抬高的心肌梗死，非ST段抬高的心肌梗死。斑块破裂的结局：（1）病变修复，病情稳定9（2）官腔狭窄加重，发生不稳定性心绞痛（3）血管末端微血栓，发生微梗死（4）官腔明显狭窄或者闭塞，严重心肌缺血和小面积的心肌坏死，导致ST段不抬高的心梗。（5）官腔持续闭塞，发生ST段抬高的心梗（6）发生心电不稳，从而导致猝死心电图对ACS进行分型和危险分层梗死部位ECG特征：前壁V1-V4，前间V1V2，下壁IIIIIaVF，右室v1v2V3R-V5R，后壁V1V2V7-V9，侧壁V5V6IaVL.STEMI的WHO诊断标准：（1）胸痛持续20min，处理后不缓解（2）ECG特征性演变（3）心肌标志物升高，心肌酶6H，肌钙蛋白2HACS急诊处理：（1）院前转运中处理（2）早期一般治疗（3）确定再灌注治疗（12-24h后仍有缺血性胸痛和广泛ST段抬高的仍可溶栓）就诊至行PCI时间90min急诊到开始溶栓30min再灌注评价：（1）溶栓开始后2h胸痛迅速缓解或消失10（2）溶栓后2h心电图ST段回落》50%或回到基线（3）出现再灌注心律失常（4）CK特别是CK-MB高峰前移或总CK峰值提前到16h内ADH分型：DeBakeyIII型，StanfordAB。增强CT，双腔主动脉。血压控制目标：收缩压100-120急性肺栓塞PE：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称肺梗死。病因：首位为下肢和盆腔深静脉血栓。（1）静脉血液瘀滞（2）静脉系统内皮损伤（3）血液高凝状态PE三联征：呼吸困难，咯血，胸痛D-二聚体用于排除诊断PE诊断：（1）高危因素（2）不明原因突发呼吸困难，心动过速或胸痛，晕厥，右室负荷过重表现（3）血浆D-二聚体（4）辅查：CT,MRE,超声，动脉造影PE治疗目标：度过危险期，缩小或消除血栓，改善心肺功能，防复发溶栓：PE发生14日内，血压和右心室功能正常者不宜溶栓11急性呼吸困难心源性呼吸困难vs肺源性呼吸困难病史，类型，体位，伴随症状，心肺体征，X片心脏病史，混合性呼吸困难，卧位明显，粉红泡沫痰、胸痛，肺底中小湿罗音、心脏杂音，心影异常、肺门充血、肺水肿。家族史、过敏史、哮喘发作史，三种类型（吸、呼、混），无，三凹征、咳嗽、咳痰、胸痛、发热，心脏正常、双肺弥漫性干罗音，肺野清、肺气肿。病因：气道阻塞、肺疾病、胸壁胸廓胸膜疾病、神经肌肉疾病与药物不良反应、膈疾病及运动障碍三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙、剑突下窝吸气性呼吸困难提示喉、气管及大支气管狭窄与阻塞呼气性呼吸困难见于呼吸道阻塞性疾病Cheyne-stroke呼吸和Biots呼吸提示呼吸中枢受抑制治疗原则：保持呼吸道通畅，纠正缺氧，支持治疗，病因治疗ARDSvsACI（1）体位（2）痰（3）治疗（4）肺底罗音ADH主动脉夹层：指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁中层形成的夹层血肿。12毒品中毒毒品narcotics：是指国家规定管制的能使人产生药物依赖的麻醉镇痛药品和精神药品的统称，具有危害性和非法性。毒品是一个相对概念，用作治疗目的即为药品，滥用即为毒品。中毒机制：海洛因和吗啡等阿片类药物与阿片受体结合，作用于中枢神经系统，内分泌系统及消化系统等，引起镇痛、镇静、镇咳、催眠、抑制呼吸，致欣快、缩瞳、致便秘等作用。临表：海洛因中毒三联征：呼吸高度抑制、瞳孔缩小、昏迷。诊断：吸食病史，三联征，排除其他解毒药：纳洛酮纳美芬苯丙胺类中枢兴奋剂ATS：冰毒，是拟交感胺类中枢兴奋剂，中枢及交感神经过度兴奋，可诱发心脏病（室颤）、高热综合征、代酸、DIC、急性肾衰、中毒性肝炎肝衰、精神失常及意外。常见症状：体温升高。毒蛇咬伤：神经毒作用、血液毒作用、心脏毒作用、肌毒作用、过敏反应临表：咬痕，剧痛，出血，麻木，肿胀；神经肌肉表现，血液系统（出血、溶血、黄疸、瘀斑、便血、血尿），心脏毒表现治疗原则：设别蛇毒种类；估计咬伤到治疗的时间；防止蛇毒扩散；按毒蛇咬伤处理；收ICU。治疗目标：中和蛇毒，全身支持，修复损伤组织13抗蛇毒血清：早期静脉足量急腹症内脏痛躯体痛牵涉痛牵涉痛：是由于内脏痛觉神经末梢冲动，进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致。病因：炎症、消化道穿孔性、梗阻或绞窄性疾病、腹腔脏器破裂出血性疾病、腹腔血管性疾病、其他诊断思路：（1）鉴别腹痛与急腹症（2）确定有无急性腹膜炎（3）确定原发病的性质创伤三快：快抢、快救、快送七救：心肺复苏、解除窒息、控制出血、改善呼吸、简单固定、包扎伤口、防止休克多发伤：2处或2处以上复合伤：2种或2种以上因素挤压伤：重度创伤的急诊处理：14（1）保障病人生命体征（2）建立快速静脉输液通道（3）尽可能防止脑疝形成（4）诊断明确后及时采用损伤控制性手术，控制再出血（5）控制性补液（6）骨折固定（7）对症治疗（8）密切观测创伤性休克：指机体遭受到严重创伤的刺激和组织损害，通过血管-神经反射所引起的以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致的组织器官血灌流不足、缺氧和内脏损害的临床综合征。休克程度判断：轻度：意识正常或不按，心率80-100，收缩压70-90，脉压20-30，中心静脉压6-10，呼吸25，尿量减少，出血量20%.中度：烦躁不安或表情淡漠，心率100-140，收缩压50-70，脉压10-15，中心静脉压6，呼吸25，尿量15-25，出血量20-40%。重度：不安或昏迷，心率140，收缩压0-50，中心静脉压6，呼吸不规律，尿量0-15，出血