肺栓塞第八版内科讲课

肺血栓栓塞症教学大纲一、目的与要求掌握：肺血栓栓塞症的定义；临床表现；诊断。熟悉：肺血栓栓塞症的危险因素；临床分型；治疗方案（抗凝治疗）。了解：肺血栓栓塞症的流行病学；病理生理；鉴别诊断；治疗方案（溶栓治疗）；预防。二、思考题肺血栓栓塞症的诊断程序。定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括:肺血栓栓塞脂肪栓塞综合征羊水栓塞空气栓塞等定义肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism,PTE）：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要来源于：深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症VTE（venousthromboembolism，VTE），为VTE在不同部位不同阶段的表现。流行病学未经治疗的PTE的病死率为25%-30%，经治疗死亡率可降至2％－8％。发病率：法国：年发病数10万英国：住院PTE6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第1位流行病学美国，每年新发VTE超过60万人，23.7万为PTE，第3位死亡原因，仅次于冠心病，高血压病。过去曾认为是少见病。国内误诊率90%，美国70%。危险因素DVT和PTE具有共同的危险因素，具体包括原发性和继发性两大类。任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态的因素。Virchow’sTriad(1847)–静脉血液淤滞–静脉系统内皮损伤–血液高凝状态往往有一个以上因素叠加参与血栓的形成。危险因素原发性危险因素多与遗传变异相关，常引起患者反复静脉血栓形成和栓塞，40岁以下反复VTE或家族聚集倾向，建议做相关遗传检查。包括：抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏抗心磷脂抗体综合征V因子突变等危险因素继发性是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常。包括：骨折/创伤：髋部骨折（50%～75％）、脊髓损伤（50%～100%）外科术后:疝修补术（5%）、腹部大手术（15%～30%）、冠脉搭桥术（3%～9%）脑卒中（30%～60％）肾病综合症中心静脉插管吸烟危险因素妊娠，产褥期、PLT异常克隆氏病慢性静脉功能不全AMI（5%-35%）肿瘤化疗后、恶性肿瘤肥胖制动（长时乘车、飞机，船）口服避孕药真性红细胞增多症、巨球蛋白血症人工假体植入高龄等病理和病理生理血栓来源：下腔V，上腔V，右心腔；其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上段到髂静脉段的下肢近端深静脉（50%～90%），右心来源较少。易栓的部位：一般认为易发生于右侧和下肺叶。病理检查发现多部位双侧性的血栓栓塞更为常见。病理和病理生理一、血流动力学改变肺动脉及其分支阻塞+神经体液因素+低氧——肺动脉收缩——肺循环阻力↑——肺动脉高压——右室后负荷↑——右室壁张力↑——右室扩大——右心功能不全。右心扩大——室间隔左移——左室功能↓——心输出量↓——休循环低血压／休克——心冠脉灌注↓——心肌缺血，诱发心绞痛。病理和病理生理二、气体交换障碍栓塞部位肺血流↓——肺泡无效腔量↑——肺内血流重新分部——通气血流比例失调。右房压↑——功能性闭合卵圆孔开放——心内右向左分流。神经体液因素——气道痉挛。栓塞部位肺泡表面活性物质↓。毛细血管通透性↑——间质和肺泡内液体↑或出血。肺泡萎陷——呼吸面积↓。肺顺应性↓肺泡体积↓——肺不张。若累及胸膜——胸腔积液。所有以上因素——低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性低肺泡通气。病理和病理生理三、肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）指肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。由于肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重供氧，故较少出现肺梗死，15%。多发生于基础心肺疾病患者。四、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH)指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管官腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性升高、右心室肥厚甚至右心衰竭。病理和病理生理PTE所致病情严重程度取决于以上机制的综合作用。栓子大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解快慢，对发病过程和预后有重要影响。临床表现临床症状多种多样，但均缺乏特异性。可从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。以下是根据国内外对PTE的症状学描述性研究，列出各临床症状和体征及出现的比率。症状不明原因的呼吸困难及气促：（80%～90％）是最常见的症状，以活动后明显。胸痛：胸膜炎性胸痛（40％～70％），心绞痛样疼痛：（4％～12％）。晕厥：（11%～20％）可为PTE唯一或首发症状。烦躁不安、惊恐甚至濒死感：（55%）咯血：（11%～30％），常为小量咯血，咳嗽：（20%～37％）心悸：（10%～18％）症状各病例可出现以上症状不同的组合。肺梗塞三联征（呼吸困难、胸痛、咯血），但仅见于约20%的患者。呼吸系统体征：呼吸急促最常见。另有发绀，肺部细湿罗音和（或）哮鸣音，或者胸膜炎/胸腔积液的相应体征。胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间，血性胸水时提示肺梗死。可有肺实变/肺不张体征。体征循环系统体征：心动过速，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，肝颈返流征/肝大/下肢水肿/深静脉血栓的相应体征。其他：可伴有发热，多为低热，少数患者可有中度以上的发热。体征DVT的症状和体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重，但半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征。测量双侧下肢周径：大小腿周径的测量点分别为：髌骨上缘以上15cm，髌骨下缘以下10cm处，双侧相差1cm有意义。诊断诊断PTE的关键是提高意识，一般按疑诊、确诊、求因三步骤进行。一、根据临床情况疑珍PTE（疑诊）如出现上述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等。血浆D－二聚体（D-dimer）是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D-dimer对PTE的诊断敏感性达92%～100％，但其特异较低，40%～43％。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使其升高。对PTE有较大排除价值，500ug/L，基本可除外PTE。酶联免疫吸附法（ELISA）是较可靠的检验方法。动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg部分患者血气可正常动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大，部分患者血气结果可以正常。P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响心电图ECG无特异性改变，最常见改变为窦性心动过速。V1~V4T波改变和ST异常。（多见）可有SⅠQⅢTⅢ表现完全或者不完全性右束支传导阻滞肺型P波电轴右偏，顺钟向转位SIQⅢTⅢ发生率10-50%其存在时间很短,PE发生后2周内消失I导出现S波或原有S波变深0.15mV;Ⅲ导出现Q波呈qR或qr形,一般不出现QS型,Q波宽度多0.04s,深度1/4R波。Ⅱ、aVF导联一般不出现Q波。伴T波倒置反映了急性右心室扩张。也可能继发于左后支缺血导致的左后分支阻滞I导II导III导胸片肺动脉阻塞征：区域性肺血管纹理变细，稀疏，或消失，肺野透亮度增加。肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或截断影，肺动脉段膨隆及右心室扩大。肺组织继发改变：肺野局部浸润阴影，尖端指向肺门的锲形影，肺不张，患侧横膈抬高，有时有少至中量胸腔积液。仅X片不能确诊或排除PTE，但可提供疑似线索和除外其他疾病有助。超声心动图提示和除外其他心血管疾病方面以及提示急性PTE危险度分层有重要价值。若在右房／右室发现血栓，同时有PTE的临床表现，可作出诊断。若发现肺动脉近端血栓可确定诊断。超声心动图右心室功能障碍（符合两项）提示或者高度怀疑PTE：右心室扩张；右心室壁局部运动幅度降低；下腔静脉扩张，或吸气时不萎陷。三尖瓣反流压差30mmHg。右心室壁增厚（5mm）对于提示是否存在CTEPH有重要意义。下肢深静脉检查血管超声检查，阳性可诊断DVT,同时对PTE有重要意义。诊断二、对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）如临床表现和初步检查提示PTE，应安排确诊检查，包括以下四项，一项阳性即可确诊。螺旋CT（CT肺动脉造影，CTPA）能发现段以上肺动脉内的血栓，是PTE的一线确诊手段。直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或完全充盈缺损，远端血管不显影，（敏感性53%～89％），特异性为（78%～100％）。间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心动脉区扩张及远端血管分支减少／消失。rt-PA溶栓前右肺动脉主干血栓栓塞左下肺动脉主干血栓栓塞rt-PA溶栓前右中叶肺梗死rt-PA溶栓前右下叶肺梗死右下后段肺梗死右下肺肺梗死核素肺通气／灌注扫描是PTE的重要诊断方法。典型征象是肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但许多疾病可以同时影响上述表现，造成判定上的困难，需结合临床。结果分为三类：A高度可能至少2个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X片无异常。B正常或接近正常C非诊断性异常，介于上述之间。V/Q显像对于远端PTE诊断价值更高，且可用于肾功能不全和碘照影剂过敏患者。左下肺叶右中叶灌注缺损通气灌注不匹配左下肢血栓形成通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损区域分布不均，通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损磁共振成像/磁共振肺动脉造影（MRI/MRPA）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，且避免了碘造影剂的缺点，可用于碘过敏者、肾功能严重受损或者妊娠患者，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。肺动脉造影是PTE的诊断参比方法。敏感性95～98%，。直接征像：肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟或者消失。是有创检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5％，应严格撑握适应证。如其他无创检查能够确诊，且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必行此检查。诊断三、寻找PTE的成因和危险因素（求因）1.明确有无DVT对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行下肢深静脉加压超声等检查，明确是否存在DVT及栓子来源;2.寻找发生DVT和PTE的诱发因素如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于年龄小于40岁，复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓征的可能性，应进行相关检查。不明原因的，应对隐源性肿瘤进行筛查。PTE的临床分型一.急性PTE高危（大面积）PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，SBP90mmHg，或较基础值下降40mmHg,持续15min以上。须除外新发的心律失常，低血容量或感染中毒休克。变化快、预后差，病死率高。中危（次大面积）PTE：血流动力学稳定，存在右心功能不全或心肌损伤。超声心动图有右室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现，或心电图示心肌损伤等。低危（非大面积）PTE：血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。。二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压肺动脉高压相关临床表现，后期出现右心衰。鉴别诊断1.冠心病2.肺炎3.主动脉夹层4.胸腔积液5.晕厥6.休克7.原发性肺动脉高压治疗方案及原则一般处理：对高度疑