危重病人的病情评估

危重病人的病情评估评估目的1、确定病人生理学方面的异常2、确定纠正这些异常的最佳方法3、确定潜在的问题。评估顺序1、病史—体检—辅助检查？2、平行进行：主要病史、体检、初期复苏。一初步评估：1.病人的危重程度2.初步治疗前病情允许用多少时间来评估和检查。初步评估的重点：1.气道通畅性，2.呼吸，3.循环（注意：三者任一缺失需立即复苏）气道：1.评价气道是否通畅2.心动过速、呼吸增快、出汗、辅助肌应用、矛盾胸腹运动、三凹征、喘鸣音。（注意：1气道严重阻塞病人可没有喘鸣音，2SPO2正常不能排除气道阻塞，3高碳酸血症和意识清醒程度降低提示失代偿，4心动过缓提示很快发生心跳呼吸停止）。呼吸：1.明显的呼吸增快提示病情危重，不论病人是否有呼吸衰竭2.危重程度靠代偿程度判断是呼吸受损的较晚指标4.呼吸急促而氧合正常的病人，应检查是否有呼吸系统以外的病因，如代酸和脓毒症。循环：评估重点：组织灌注、血压（注意：一、血压下降是循环衰竭的晚期指标；二、组织灌注不足的指标：1清醒程度降低，2皮肤花斑，肢体末梢发凉，毛细血管再充，盈时间延长，3尿少，4酸中毒；三、脉搏、颈静脉压、肢端温度可提示休克类型）。清醒程度1、清醒程度降低提示：内环境严重紊乱或有严重的脑血管病变。2、二者均需要紧急支持治疗，并要密切检测瞳孔变化辅助检查1.血常规；2.动脉血气分析3.电解质、肾功能；4.凝血功能；5.指脉氧。（注意：不可因为检查延误初期复苏。可同时进行）提示病情可能急剧恶化的临床表现血压SBP90或MAP70mmHg心率HR150或50bpm呼吸R30或8次/min清醒程度GCS12少尿尿量kg/min血Na120或150mmol/l血k或6mmol/l血碳酸氢根18mmol/l提示病情危重的临床和实验室特征1心血管系统心动过速、低血压、肢端发冷、皮肤花斑心动过缓（提示临终状态）2呼吸系统呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌应用、低氧饱和度、呼吸过缓（提示临终状态）3消化系统呕血、黑便、黄疸、咖啡样呕吐物4泌尿系统少尿5神经系统清醒程度降低、意识模糊、激越、进攻行为6代谢酸中毒、严重电解质异常（特别是严重高钾和低钠）、严重贫血、血小板减少、凝血障碍、乳酸增高7其他出汗（注意事项：1.交感神经代偿程度无呼吸、心跳停止的病人，可根据交感神经代偿程度评估病情危重程度。注意临终病人代偿耗竭，HR、R可减慢2.受支持的程度面罩吸氧2L/minSPO292%面罩吸氧15L/minSPO292%）。二进一步评估病史：1.来源：转运人员、记录、家属2.评估心肺储备：运动耐受力（距离、速度）3.揭示是否属于难以评估人群：年轻成人、老人、免疫抑制病人、创伤病人（机制）。体格检查：目的：确定潜在的病因注意：应反复体格检查，以观察病情变化和病人对治疗的反应。辅助检查：肝功能，血钙、磷、镁，胸片；其他：据病情。尽量选床边检查。总结：1.对病人进行初步评估，启动紧急治疗后，要全面评估病情，制定后续诊疗计划。2.密切观察对治疗的反应3.把病人收入可密切监护的地方，如ICU。