GERD诊疗进展

GERD/0胃食管反流病诊断与治疗进展GERD/1胃食管反流病定义《2013版胃食管反流病诊疗指南》将GERD定义为“胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和并发症”GERD/2GERD流行病学西方人群:15–20%至少每周有症状4–7%每日有症状亚洲人群:研究较少1–3%每周有症状GERD/3GERD发展趋势人群中约20%，每周有反流症状，需要治疗患病率在增加为什么?–年龄–Hp被根治–环境因素(如：进食过饱；脂肪过多)–生活方式GERD/4病因与发病机制(一)抗反流功能下降1、食管下段括约肌松弛(频发的tLESR，多为酸反流)2、LES压力降低（高脂肪、咖啡、巧克力、地西泮、CCB、茶碱）3、胃食管交界处结构异常（食管裂孔疝-部分胃经过膈肌的食管裂孔进入胸腔）（二）食管清除能力降低（推进性蠕动、唾液的中和、食物的重力）（三）食管粘膜防御作用减弱（粘膜屏障受损时，正常反流也可导致RE）（四）食管感觉异常（食管对球囊扩张感知阈和痛阈降低，酸敏感增强）（五）胃排空延迟（六)其他因素（婴儿、妊娠、肥胖、硬皮病、糖尿病、腹腔积液等）GERD/5胃底牵张刺激是TLESRs最主要的激发因素生理作用:排出咽下的气体激发因素:胃底牵张刺激咽部刺激食物气囊气体—GERD/6opioids阻断TLESRs的药物作用靶点阿托品丁溴酸东莨宕碱Loxiglumide/devazepideL-NMMA/L-NAMEBaclofen吗啡CCKAChNOGABAGABA膈神经传入神经CCKNO减少TLESRs的频率可能会减少胃食管反流GERD/7GABAB受体激动剂Baclofen抑制健康人TLESRs及胃食管反流Hirschetal199901234每小时次数TLESRsLidumsetal199956反流次数对照baclofenGERD/8食管裂孔疝：导致胃食管连接部位两个高压区分离内在括约肌外在括约肌鳞状柱状上皮交界处膈食管韧带膈肌(肋部)膈肌(角部)GERD/9不同反流物对食管粘膜的损伤作用反流物的损伤作用与其酸性正相关，pH2时损伤作用最强胃蛋白酶的活性在pH3时最强，pH4时减弱食管酸暴露的时间与损伤呈正相关十二指肠胃食管反流加重损伤GERD/10GERD患者症状常见症状少见症状食管外症状烧心胸痛咳嗽反酸吞咽困难声音嘶哑嗳气上腹痛喘息口水增多憋气恶心出血GERD/11胃酸胃蛋白酶重碳酸盐神经末稍123细胞紧密连接细胞间隙增宽胃酸–胃蛋白酶(1)破坏细胞连接(2)细胞间隙增宽，酸更易进入(3)胃酸–胃蛋白酶接触神经末稍酸是诱发GERD症状的中心环节GERD/12胃酸胃蛋白酶重碳酸盐45Nerveending酸是诱发GERD症状的中心环节(4)接触神经末稍并破坏细胞结构(5)进一步造成粘膜破损GERD/13被感知的酸反流不到20%FassRAmJGastroenterol2001GERD/14GERD–3种表现形式ErosiveesophagitisBarretEsophagusNon-erosiverefluxdisease狭窄溃疡GI出血食管腺癌非典型症状Fass,AmJGAstroenterol2002,97:1901GERD/15NonErosiveRefluxDisease(NERD)酸暴露异常-具有GERD典型表现-相当于显微镜下食管炎酸暴露正常-症状与反流相关-抑酸治疗效果好酸暴露正常-症状与反流无关-抑酸治疗效果差-功能性烧心(?)GERD/16NERD的特点60%的GERD患者是NERD其症状以及对生活质量的影响与RE相似并非所有NERD患者均有酸暴露异常症状常与FD重叠GERD/17早期病变的内镜表现鳞柱状上皮交界呈不规则锯齿状微小的三角形缺损网络状改变或微小疤痕碘染色不均匀微血管异常齿状线下绒毛状变化GERD/18GERD的诊断１.烧心和反流可初步诊断GERD，并可以试验性应用PPI。烧心、反流是诊断GERD的可靠症状，但其敏感度不高；２.考虑GERD的非心源性胸痛患者，应先排除心源性胸痛；３.钡餐透视不用于诊断GERD；４.内镜检查适用于有报警症状和并发症高危者；GERD/19GERD的诊断５.内镜活检并非GERD诊断所必须；６.食管测压推荐用于手术前评估，但不用于诊断GERD；７.动态食管反流监测适用于非糜烂性胃食管反流病（NERD）内镜或手术治疗前，评估难治性或难以确诊的GERD；８.GERD患者不推荐行幽门螺杆菌筛查。GERD/20糜烂性食管炎GERD/21胃食管反流病的治疗1、对于超重及近期体重上升明显的胃食管反流病患者，推荐进行控制体重处理。2.夜间反流症状明显的胃食管反流病患者，推荐在睡前2-3小时不要进食，并且可适当在入睡时抬高头部。3.巧克力、咖啡、酒精、酸性或辣等食物，容易诱发反流，在胃食管反流病治疗的过程中，建议避免摄取。4.为了减轻症状以及促进腐烂食管炎愈合，推荐进行疗程为8周的质子泵抑制剂治疗，不同的质子泵抑制剂类型在疗效方面并无显著差异。GERD/22缓解症状烧心反酸吞咽困难减少风险出血狭窄腺癌GERD治疗目的GERD/23胃食管反流病的治疗1.推荐在早餐前，一次性服用一天剂量的质子泵抑制剂。对于一日单次服用质子泵抑制剂治疗效果欠佳的患者，可根据个体调整用药次数及剂量以实现个体化治疗。对夜间反流症状明显、用餐时间不固定以及睡眠障碍的患者，推荐按照每日2次的方法服药。2.对质子泵抑制剂治疗部分应答的患者，增加服用次数为2次或改用其他质子泵抑制剂类药物可以增加症状的缓解。3.对质子泵抑制剂治疗无应答的患者可适当加大剂量。GERD/24胃食管反流病的治疗4.停用质子泵抑制剂后症状反复的患者，推荐持续应用质子泵抑制剂。同时对于存在糜烂性食管炎以及巴瑞特食管等并发症的患者，也推荐持续应用质子泵抑制剂。对于需要长期应用质子泵抑制剂的患者，需按照最低有效剂量服用，如采用按需治疗方案或者间断给药方案。5.存在夜间反流的部分患者，如果需要，可以在采用每日口服1次质子泵抑制剂治疗的同时，加用夜间睡前服用H2受体拮抗剂的方案治疗。6.如果临床需要，妊娠女性使用质子泵抑制剂是安全的。GERD/25GERD手术治疗的局限性1、手术治疗是可以长期缓解胃食管反流症状的治疗方案。2.对质子泵抑制剂治疗无应答的患者，并不推荐采用手术方法治疗。3.对于缺乏证据证实存在糜烂性食管炎的患者，需要进行术前动态食管pH值检测。所以，病人都需进行食管术前测压，以排除贲门失弛缓以及食管硬化症。GERD/26质子泵抑制剂治疗难治性胃食管反流病1、解决难治性胃食管反流病的第一步，即为使质子泵抑制剂治疗方案最优化。2.对存在典型症状或消化不良的患者，推荐进行上消化道内镜检查，以排除非胃食管反流病病因所致。3.对于存在食管外症状的患者，经质子泵抑制剂治疗后无明显应答，反流症状持续，需进一步评估是否其他病因所致，并联合耳鼻喉科、肺部检查以及过敏症进行进一步评估。GERD/27质子泵抑制剂治疗难治性胃食管反流病4.症状典型的难治性胃食管反流病患者，若上消化道内镜检查为阴性或经耳鼻喉检查、肺部检查及过敏原检查等评估后，需进行动态反流检测。5.采用电阻值pH检测，以便对非酸性反流进行测定。6.证实存在反流引起症状的难治性胃食管反流病患者，可考虑采用抗反流治疗方案，包括手术或使用食管括约肌下段肌肉松弛抑制剂。若检查结果为阴性证实并非胃食管反流引起相关症状，可停用质子泵抑制剂。GERD/28省立医院南院消化内窥镜室简介成立于2015年1月，2015年2月正式接诊。按照国家消化内窥镜室的规范标准设置，有独立的清洗消毒间，内镜清洗消毒一体化工作站、操作间、贮镜间及预约间，拥有先进的内窥镜检查设备，现有日本宾得PENTAXEPK-1000主机一台，GE2790K胃镜一条、EC3890FK肠镜一条，及内镜图文工作站1组、血氧饱和度检测仪1台。本科室现在能开展消化内镜下的诊断技术，内镜下活检及染色内镜技术。本着“以患者为中心，靠技术求发展”的宗旨，该室制定了一系列完善的操作常规、诊治流程和护理规范，确保内窥镜相关检查、治疗方案按照科学标准严格实施。消化内窥镜室全体医护人员以爱心、细心、耐心和高质量的专业技能为病人服务，为患者解除病痛科室咨询电话8093GERD/29GERD手术治疗的局限性4.慢性胃食管反流病患者，根据经验需行手术治疗时，需充分考虑到手术治疗和药物治疗疗效相差并不明显，需要慎重选择。5.对于考虑进行手术治疗的肥胖型胃食管反流病患者，建议进行控制肥胖手术。6.并不推荐内镜下治疗以及传统胃底折叠术，作为药物治疗以及传统外科手术治疗的替代治疗方案。谢谢