GERD最新诊治进展

GERD定义、流行病学、诊断与治疗内容•胃食管反流病的定义•胃食管反流病的流行病学•胃食管反流病的诊断•胃食管反流病的治疗GERD的定义1999年GenvalGERD的定义由病理性胃食管反流引起的反流性食管炎及并症(食管狭窄、短食管、Barrett食管等)和病理性胃食管反流引起的其他并发症,如哮喘、吸入性肺炎和反流性咽喉炎等，严重地影响患者的生活质量。DentJ.Anevidence-basedappraisalofrefluxdiseasemanagementtheGanvalworkshopreport.Gut,1999,44(Suppl2):1-16•有黏膜破损的GERD定义为:由胃食管反流所致,食管黏膜出现任何长度的破损。•无黏膜破损的GERD定义为:胃食管反流导致出现典型症状,包括胃灼热和反酸以及胸痛和食管外表现(咳嗽、哮喘、声音嘶哑等),但内镜下没有食管黏膜破损的表现。2003年亚太地区GERD定义2003亚太地区胃食管反流疾病会议(APCCG)目前许多学者认为GERD分为三种表现形式：•糜烂性食管炎(EE)•非糜烂性反流病(NERD)•Barrett食管近代对GERD的认识•目前没有全球统一的定义•GERD的症状和并发症经常被混淆•Barrett食管定义常混淆•许多食管外症状与GERD关系尚待证实目前为什么还需要全球性定义:VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpressGERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病食管症状食管外症状症状综合征伴食管破损的综合征已证实相关可能相关典型反流综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎GERD的最新全球定义VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress•定义和诊断标准是以病人为中心•即病人主诉症状是否让他们感到不适•病人的症状必须符合诊断标准：•即症状让病人感到不适或食管存在病变--可以通过症状是否让患者感到不适来预防过度的诊断--出现较少的严重症状必须符合诊断标准全球定义基本情况介绍VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress•典型的烧心和反流症状如果使患者感到不适就足以断GERD•夜间酸反流会导致睡眠障碍•许多GERD患者存在上腹痛,可能这是一种主要症状•一些患者的反流相关症状与运动有关•非糜烂性反流病由于没有明显食管损害的依据,故归为一种有症状的反流综合征GERD的主要症状VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress•存在GERD相关胸痛的病人可能有缺血性心脏病相似的症状•这一部分患者可能没有烧心和反流•食管运动异常是引起胸痛的少见原因GERD必须与心脏病鉴别VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress•食管损伤最常见的临床表现是反流性食管炎•并发症包括：反流性食管炎、出血、狭窄、Barrett食管和腺癌•制定了反流和咽下困难的定义•制定了狭窄的新定义GERD的常见并发症VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpressBarrett食管由N.R.Barrett在1950年首先描述:食管远端的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代，其受累长度≥3cm,称为长段Barrett食管(Long-segmentBarrett'sEsophagus,LSBE)。Barrett食管最初概念Barrett食管目前定义《1998年美国胃肠病学会》Barrett食管目前定义：食管远端组织活检有肠化生柱状粘膜存在。而不足3cm，称为短段Barrett食管(Short-segmentBarrett’sEsophagus，SSBE)。•目的是希望解决对于Barrett食管的争议•引入了新概念:内镜下可疑的食管化生(ESEM)•ESEM概念引进，减少了将无食管化生的病人诊断Barrett食管的风险•食管胃上皮化生进展为癌的风险仍缺乏循征医学的依据关于Barrett食管的新定义VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress•胃食管反流可能与食管外疾病发生有关•如果缺少烧心和反流症状,那么食管外疾病由反流引起的可能性较小•药物和手术治疗的疗效并不一致•许多食管外疾病目前还缺乏高质量的证据，证实其为反流引起关于食管外疾病VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress•阐明了GERD诊断基于病人的症状•通过预防不恰当诊断Barrett食管给病人带来益处•阐明GERD在咳嗽、声音嘶哑、哮喘的病人中的作用有助于治疗GERD全球定义－对病人益处VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress•阐明了GERD诊断标准的必要性•简化了可疑和已证实的Barrett食管的分类•对于我们认识尚不完全的食管外疾病作了限定GERD全球定义－对临床医生要求VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress对GERD定义认识的评价－1VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress•以病人为中心的GERD全球定义由不同国家的专家通过表决而产生,并为世界胃肠病组织认同•应用国际通用的术语可以连接各种文化和各个国家,简化疾病的治疗,促进合作与研究,使研究更方便化,对病人、医生及医疗管理机构都有帮助•正确诊断GERD能指导治疗•统一的定义和分类更适用于临床•能统一全球各个国家和各种语言的数据对GERD定义认识的评价－2VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress胃食管反流病流行病学中国GERD流行病学研究（北京上海）•社区人群整群、分层、随机抽样，n=4992•面对面问卷调查•烧心、反酸、反食为主要症状•症状严重程度与频率为变量进行评分•结果：GERD患病率为5.77%潘国宗，许国铭等。中华消化杂志1999;19(4):223~6中国GERD流行病学研究（西安）•社区人群随机抽样，n=2532•面对面问卷调查,应答率为91.8%•烧心症状发生率每月1次11%每周1次4.1%每日1次1.7%WangJH,etal.WorldJGastroeterol2004;10(11):1647~5102468101214161820每月1次至少每周1次至少每天1次广东社区人群烧心症状患病率ChenM.ScandJGastroenterol2005;40:759-67社区人口整群抽样调查，共3338人RDQ面对面问卷，应答率95%18.60％6.20％1.60％患病率%47%35%11%7%ABCD广东省十三家医院连续内镜病例EE检出情况EE的内镜总检出率为1.99%(1263/65,439),轻度EE(A级或B级)占82.2%李初俊，等。中华消化内镜杂志,2005,22(5):319-322EE的内镜检出率（亚洲）3.4%5.2%5.0%5.0%0%5%10%15%20%韩国日本新加波台湾Leeetal.N=7015Kangetal.N=173Changetal.N=2044Maekawaetal.N=2278发生GERD症状的危险因素DentJ,etal.Gut2005;54:710-717＋阳性结果；—阴性结果更可能是原因更可能是结果遗传因子＋家属史＋消化道症状个人因素＋妊娠＋年龄＋体重指数-受教育程度生活习惯＋吸烟＋酒精摄入＋药物（抗胆碱能、NSAID、抗风湿药等）＋避孕药物＋咖啡共存症状＋腹痛、吞咽困难消化不良＋哮喘＋咳嗽＋声音嘶哑＋心绞痛＋胆囊疾病＋喉炎＋耳炎＋胸痛＋焦虑/忧抑H.pylori感染不是GERD发病的危险因素相关因素OR95%CIP胃体胃炎0.720.55-0.950.02cagA-阳性株0.350.17-0.580.002IL1B-31基因多态性0.630.38-0.990.05IL1RN基因多态性0.530.29-0.920.004QueirozDMMetal.Gastroenterology2004;127:73-9GERD流行病学小结•GERD总体患病率10%~20%(每周有烧心症状)•亚洲GERD患病率比欧美低至少5%•GERD的发病率约为:5‰/年•GERD的高危因素:遗传、妊娠、超重、吸烟、喝酒、药物•GERD耗费大量医疗资源DentJ,etal.Gut2005;54:710-717GERD诊断食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准pH＜4的时间＞4%如何提高pH监测阳性率及适应症•症状与反流是否相关?•抑酸强度是否足够?为什么做?•治疗无效，同时内镜检查阴性•正规治疗不能完全控制症状何时做?如何提高阳性率？•多次检测、延长检查时间食管pH检测进展•食管Bravo胶囊pH检测•经口将胶囊固定在食管粘膜上•减少患者不适•可连续检测48小时或96小时AhlawatSK,etal.JClinGastroenterol2006;40:2048小时pH检测可提高GERD诊断率•56例患者食管Bravo胶囊pH检测•每日pH检测阳性率无差异•每日pH检测阳性率变异达30%•48小时检测可提高25%GERD诊断率•72小时检测阳性率无明显增加FoxM,etal.DDW2006OneofthebestabstractGERD内镜食管炎检出率正常食管炎35%65%Galmicheetal,1997Venablesetal,1997*Carlssonetal,1998**PrimarycareGERD早期食管微小病变的内镜表现•鳞柱状上皮交界呈不规则锯齿状•微小的三角形缺损•网络状改变或微小疤痕•碘染色不均匀•微血管异常•齿状线下绒毛状变化GERD食管黏膜细胞间隙的变化－透射电镜观察对照糜烂性食管炎非糜烂性食管炎GastroesophagealrefluxdiseaseRaiandOrlando331NERD患者鳞状上皮乳头延长正常对照NERD内镜检查的时机及价值病程中症状持续存在手术前高危人群（Barrett食管）治疗失败改变治疗方案早期诊断诊断不明报警症状患者要求反流症状非典型症状•胸痛•消化不良症状•嗳气/腹胀•声音嘶哑•咽痛•咳嗽典型症状•烧心•反酸内镜检查报警症状•吞咽困难•吞咽痛•黑粪•呼吸困难•体重减轻反流症状典型症状•烧心•反酸特异性高敏感性低患者常较难正确理解“烧心”症状425例因上消化道症状就诊者168例主诉其主要症状为：32%主诉“烧心”起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感Carlssonetal,ScandJGE,1998有反流症状都有反流病吗?•症状反复发作（影响生活质量）•有并发症可能时-食管炎-狭窄-Barrett食管–腺癌-呼吸系并发症2天每周烧心起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感-常于餐后2小时内发生-服抗酸剂立即缓解-可伴有口腔内酸味或食物味道该症状常提示对抑酸治疗有较好疗效Carlssonetal,ScandJGE,1998简单定义反流问卷调查对GERD的诊断价值•你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？•这种不适是否常伴有胸部灼热感？•抗酸剂能缓解你的症状吗？•过去一周内是否有4天上述症状发作?如果患者对上述四个问题均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH异常的可能性超过85%反流症状问卷调查在GERD诊断中的价值第二军医大学长海医院协和医科大学北京协和医院广州医学院附属第一医院华中科技大学协和医院浙江大学第一医院复旦大学药学院北京大学第三医院上海第二医科大学瑞金医院中山大学第一医院四川大学华西医院第四军医大学西京医院许国铭执笔，中华消化杂志2003;23(11):586全国协作组成员反流性疾病诊断问卷（RefluxDiagnosticQuestionnaireRDQ）•以症状表现为主的问卷•胃镜和24h食管pH监测作为“金标准”•国外证实：很好的筛查GERD的方法•国外诊断GERD