糖尿病相关知识培训

糖尿病相关知识培训内分泌郑红英主要内容糖尿病的概念与患病率糖尿病的分型与病因机制糖尿病的临床表现与并发症糖尿病的实验室及其他检查糖尿病的诊断糖尿病的治疗与护理糖尿病（diabetesmellitus，DM）概念由多种病因引起的，以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征。包括碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢异常和继发性水、电解质代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。空腹血糖正常值：3.9～6.1mmol/L餐后2h血糖正常值：＜7.8mmol/L2013IDF糖尿病地图平均患病率8.3%2013IDF糖尿病地图：平均患病率8.3%IDFDiabetesAtlas,6thedn.Brussels,Belgium:InternationalDiabetesFederation,2013.全球糖尿病在20-79岁成人中的患病率为8.3%8.3%，患者人数已达3.82亿，其中80%在中等和低收入国家，并且在这些国家呈快速上升的趋势。11.6%人类的进化thousandsofyears100years患病率升高的原因人口老龄化饮食结构改变长期伏案工作运动少肥胖人数增多糖尿病分型1型糖尿病（type1diabetesmellitus,T1DM）2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）其他特殊类型妊娠期糖尿病妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，均称为GDM不包括先有糖尿病后妊娠产后6周确认归属及分型。1型糖尿病多见于青少年，起病急、症状明显，病情较重。约占糖尿病总数的5-10%。血浆胰岛细胞抗体多呈阳性，血浆胰岛素水平低下对胰岛素敏感，血糖波动大而不稳定，容易出现酮症酸中毒。成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)2型糖尿病多见于成年，发病缓慢，症状较轻，病情较稳定，约占糖尿病总数的90%以上。血浆胰岛素水平可正常、较低或偏高，对胰岛素不太敏感，在非应激情况下不发生酮症酸中毒。糖尿病的临床表现临床表现(-)代谢紊乱症候群典型症状:“三多一少”多尿多饮多食体重减轻临床表现--(-)代谢紊乱症候群皮肤瘙痒：尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙痒其他症状：视物模糊、疲乏、四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘等疲乏视物模糊皮肤瘙痒急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染、低血糖慢性并发症糖尿病视网膜病变周围血管神经病变糖尿病足大血管病变心脏微血管病变糖尿病肾病脑临床表现(二)并发症并发症--急性并发症糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）高血糖高渗状态（hyperglycemichyperosmolarstatus,HHS）感染低血糖糖尿病酮症酸中毒的病情观察患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐呼吸加速，呼气时有酮味(烂苹果样气味)随着失水加重出现脱水表现严重时可出现休克实验检查异常糖尿病酮症酸中毒的急救配合立即配合抢救，绝对卧床休息，注意保暖补液：快速建立静脉通路，遵循补液原则小剂量胰岛素治疗，观察血糖变化纠正水、电解质及酸碱平衡失调、酮症症状等防治诱因，处理并发症：预防感染，昏迷、高热者按昏迷、高热护理常规。饮食护理：禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食4、低血糖正常人静脉血浆葡萄糖≤2.8mmol/L糖尿病患者：静脉血浆葡萄糖≤3.9mmol/L空腹低血糖和餐后低血糖（反应性）交感神经过度兴奋表现：心悸、冷汗、饥饿感等脑功能障碍表现：精神不集中、头昏、步态不稳、性格改变、认知障碍、昏迷等。低血糖三联征低血糖的处理流程怀疑低血糖时立即测定血糖，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识不清者口服15-20g糖类食品静脉推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15分测血糖一次血糖≤3.9mmol/L再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmoi/l以上但距下次进餐时间1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍≤3.0mmoi/l继续给予50%葡萄糖60ml静推低血糖已恢复低血糖未恢复了解低血糖发生的原因，教育患者低血糖知识，避免低血糖再次发生静脉注射5%或10%葡萄糖有必要加拥糖皮质激素，意识恢复至少检测血糖24-48小时并发症--慢性并发症糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足并发症--慢性并发症冠状动脉硬化性心脏病心绞痛心衰心律不齐1.糖尿病大血管病变--心脏脑缺血、脑血栓、半身不遂1.糖尿病大血管病变--大脑正常眼底I期-黄斑部可见少量微血管瘤II期-视网膜可见小出血微血管瘤，硬性渗出III期-视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑IV期-视网膜开始出现新生血管V期-新生血管引起玻璃体出血VI期-玻璃体增殖膜起视网膜牵引性离糖尿病视网膜病变眼底2.糖尿病微血管病变--糖尿病心肌病心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害。诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死并发症--糖尿病神经病变周围神经病变：最常见，对称性自主神经病变可表现为痛觉过敏、活动受限、肌无力、便秘、阳痿周围神经病变－肌肉萎缩周围神经病变－手肌萎缩局灶性神经病－面神经麻痹并发症--糖尿病足概念：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。分类：神经性、缺血性、混合型主要表现：足部溃疡与坏疽诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等自觉症状:冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行糖尿病足--诱因及临床表现糖尿病足--足溃疡的高危因素周围神经和自主神经病变周围血管病变以往有足溃疡史足畸形(如鹰爪足或Charcot足)、胼胝失明或者视力严重减退合并肾脏病变(尤其是肾脏功能衰竭)独立生活的老年人糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者糖尿病足的分级分级临床表现0有发生溃疡危险因素的高危足，目前无溃疡。1表面溃疡，临床上无感染。2较深的溃疡，常合并软组织感染，无脓肿或者骨的感染。3深度感染，伴有骨组织病变或者脓肿。4局限性坏疽(趾、足跟或者前足背)5全足坏疽糖尿病足病的Wagner分级49第1天第2天......第22天制动！截肢-悲惨！截肢外伤经久不愈感染实验室及其他检查实验室检查1.尿糖定性和定量检查-定性：空腹或餐后2小时尿糖阳性有助于DM诊断-24小时尿糖定量检查：可作为判断糖尿病轻重和观察治疗效果指标之一2.血糖测定-空腹血糖、餐后2h血糖、睡前血糖、凌晨血糖3.糖化血红蛋白A1（GHbA1）：可反映近4~12周内血糖总的水平实验室检查4.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）或（IVGTT）5.血浆胰岛素和C肽测定1型DM减少或不能测得，2型DM可正常或偏低6.其他血甘油三酯、总胆固醇可升高。有肾脏病变时，尿常规及肾功能可呈异常。非胰岛素治疗的交替配对监测方案空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周一周一周三周四周五周六周日特殊时期使用，无需长期维持“对对碰“：三餐前后分对测每日一次基础胰岛素治疗“3.15”方案空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标每周3天复诊前1天已达标每周3次复诊前1天助记口诀：每周3天（达标后每周3次）每2周复诊1次（达标后每月复诊1次）复诊前1天检测5次血糖每日两次预混胰岛素治疗的监测方案56血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前每周3次复诊前1天注：如果血糖不达标及时就医或找教育护士寻求监测方案胰岛素强化治疗的监测方案监测方案（每天）：57血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前已达标者√注：如果血糖不达标及时就医或找教育护士寻求监测方案“√”临床一般酌情加测中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2011年版).中华糖尿病,2011Feb;3(1):13-21.糖尿病诊断糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准：有糖尿病的症状+随机BG≥11.1mmol/L或FBG≥7.0mmol/L或OGTT2hBG≥11.1mmol/L在临床实际中需注意，除非有显著的高血糖伴急性代谢失代偿或者有明显的症状，否则确诊糖尿病需要在另一天重复监测血糖。随机血糖不能用于诊断。(1999,WHO,静脉血浆血糖)妊娠糖尿病诊断标准空腹血糖≥5.1mmol/L75gOGTT服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L75gOGTT服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L以上三项≥1项即可诊断妊娠期糖尿病。产后6周复查OGTT,重新诊断。75克葡萄糖耐量试验（OGTT）空腹8小时以上75克葡萄糖＋水250ml0分、30分、60分、120分、180分(距第一口糖水)糖尿病治疗糖尿病综合治疗原则五驾马车降糖、降压、调脂和生活方式干预综合治疗，强调个性化、早期、长期。五架马车教育饮食治疗运动治疗药物治疗监测核心基础手段武器保障糖尿病的血糖控制目标中国2型糖尿病防治指南2013版BG(mmol/L)空腹4.4～7.07.2非空腹≤10.010.0HbA1c(%)7.07.5理想较差药物治疗药物治疗不同种类的胰岛素用法68按作用特点分类胰岛素制剂注射时间餐时胰岛素短效人胰岛素(普通/常规胰岛素)餐前30分钟速效胰岛素类似物餐前即刻基础胰岛素长效动物胰岛素通常睡前中效人胰岛素(NPH)通常睡前长效胰岛素类似物每天固定同一时间预混胰岛素预混人胰岛素餐前30min预混胰岛素类似物餐前即刻中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南胰岛素泵持续性皮下胰岛素输注(CSII)可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量人工胰一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器装置通过植入的葡萄糖感受器随时监測血糖变化,再由胰岛素泵按需向皮下注入胰岛素移植与手术胰腺和胰岛细胞移植：临床试验阶段手术治疗：美国糖尿病学会正式将手术治疗用于肥胖症伴2型糖尿病的治疗。糖尿病护理糖尿病饮食指导原则（1）控制每日摄入食物总热量，以达到或维持理想体重。（2）平衡饮食，选择多样化、营养丰富的食物，少量多餐定时定量。（3）限制饱和脂肪摄入量，适量选择优质蛋白。（4）适当放宽对主食类食物的限制，减少或禁忌高糖食物。（5）高纤维膳食，减少食盐摄入，戒烟限酒。（6）纠正低血糖的含糖食物不计入总热量。（7）合并痛风、高尿酸血症或肾功能损害者，应避免食用豆荚类及豆制品，并控制动物蛋白的摄入量。营养素碳水化合物(%)蛋白质(%)脂肪(%)比例55~651520~30中国糖尿病防治指南2010版三大营养素分配比例757576怎样吃是合理?运动方式有氧运动，以中低强度为宜如步行、慢跑、广播体操、太极拳、游泳、跳绳等运动强度运动强度心率=（220－年龄）×60至70%脉率=170－年龄感觉身发热、出汗，但不是大汗淋漓气喘吁吁，能说话，但不能唱歌运动时间临床指导运动时间从第一口饭算起的饭后1-3小时开始运动此时血糖较高，运动时不易发生低血糖运动累计时间一般以30-40分钟为宜不推荐在空腹时运动！运动频率每周锻炼3-4次为最适宜，周累计＞150分钟运动后无疲劳的感觉，运动频率可为每天1次运动锻炼不应间断，间歇＞3-4天，则运动效果及蓄积作用将减弱81照顾膝盖的简单运动口服降糖药物护理观察药物不良反应观察病人血糖、尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量指导患者按时进餐磺脲类：低血糖反应，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹，餐前半小时服。格列奈：三餐前服,不进餐不服药。双胍类：主要为胃肠道反应，偶有过敏反应。在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。小剂量开始、餐前、餐中或餐后服用。口服降糖药物护理-糖苷酶抑制剂：主要副作用为胃肠反应，肠疾病与肠功能紊