糖尿病神经病变及筛查

糖尿病神经病变及筛查青大附院王小霞目录一.糖尿病神经病变概述二.糖尿病神经病变分类三.糖尿病神经病变防治糖尿病神经病变糖尿病最主要的慢性并发症之一糖尿病患者致残的主要原因中国2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中国糖尿病防治指南2010糖尿病神经病变真的很普遍！糖尿病病友中合并周围神经病变者达60%～90%其中30%~40%的人无症状糖尿病病程越长，患病率越高中国2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中国2型糖尿病防治指南.2010哪些情况下容易发生糖尿病神经病变？HbA1c：糖化血红蛋白BMI：体重指数Tesfayeetal.NEnglJMed2005;352:341-50高血压总胆固醇↑甘油三酯↑BMI吸烟HbA1c波动HbA1c↑糖尿病病程糖尿病神经病变一.糖尿病神经病变概述二.糖尿病神经病变分类三.糖尿病神经病变防治目录糖尿病神经病变有哪些种类？陈灏珠主编,实用内科学.2006.12版.p1030中枢神经病变周围神经病变最常见自主神经病变多神经病变单神经病变糖尿病周围神经病变分为：•多神经病变•自主神经病变•单神经病变症状（1）远端型对称性多发性神经病变最为常见，多表现为对称的、四肢远端的感觉异常、麻木、触觉减退等陈灏珠主编,实用内科学.2006.12版.p1031症状（2）糖尿病性多发神经根病起病急，表现为剧烈疼痛、运动功能减退，甚至肌肉萎缩陈灏珠主编,实用内科学.2006.12版.p1031周围神经病变的常用检查腱反射及震动觉的检查单丝触觉试验神经传导速度其他（体感诱发电位等）陈灏珠主编,实用内科学.2006.12版.p1032各大指南推荐的DPN筛查方法陈灏珠主编,实用内科学.2006.12版.p1032学会指南压力觉振动觉针刺痛觉温度觉腱反射2005ADA的DPN声明1√（10g单丝）√（音叉）√√√（踝反射）DPN诊疗规范2√√（音叉）√√√（踝反射）2008加拿大糖尿病指南3√（10g单丝）√（音叉）√√2010ADA糖尿病指南4√（10g单丝）√（音叉）√√（踝反射）13筛查工具箱踝反射针刺痛觉温度觉振动觉压力觉14五项简单筛查方法踝反射振动觉压力觉针刺痛觉温度觉需要注意的共性问题：1.双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）；2.检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）；3.注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位；4.检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照；5.不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰。ADA2010年糖尿病诊治指南建议所有糖尿病患者在诊断后均需筛查DPN，以后至少每年采用简单的临床检查方法筛查一次。很少需要电生理检查，除非临床表现不典型。诊断2型糖尿病时或诊断1型糖尿病后5年要筛查心血管自主神经病的症状和体征。很少需要特殊的检查，而且辅助检查并不影响处理或预后。对DPN和自主神经病建议使用对症治疗，以改善生活质量。针刺痛觉目的：评估末梢感觉神经的功能情况，判断足部的保护性感觉情况检查工具：大头针以大头针轻刺皮肤，嘱患者感到疼痛时做出反应，须确定感觉到的是疼痛还是触觉。如发现痛觉减退或过敏的区域，需从各个方向用针尖在患区皮肤向外检查，以得到确切的记过。振动觉目的：检测足部对振动觉的敏感性将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在压力觉目的：了解患者是否仍存在保护性的感觉检查工具：Semmes-Weinstein单丝(10g单丝)以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激于每个部位各测试3次3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在19踝反射•只有单侧反射减弱或缺失，可能是骶髓发生病变，注意排除•轻触碰即有屈曲者，为亢进反射，注意和正常相区分•重扣不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失；屈曲不明显者，为减弱，注意区分要点：20温度觉•接触足背皮肤任一部位，停留1~2秒，1次即可•接触时先用非金属端（聚酯端），再用金属端要点：糖尿病周围神经病变分为：•多神经病变•自主神经病变•单神经病变症状（1）累及心血管糖尿病自主神经病变发病率约为20%随着年龄和病程的增长，其发病率可高达65%严重者可发生猝死SpalloneV,etal.DiabetesMetabResRev.2011;22.doi:10.1002/dmrr.1239.直立性低血压心血管自主神经病变猝死无痛性心梗导致的猝死心率变异性异常症状（2）累及胃肠道约50%糖尿病患者并发胃轻瘫，15%-20%并发肠功能紊乱或肠麻痹常见食欲不振、腹胀、腹泻、便秘等症状X线可见小肠功能紊乱累及胃肠道如：糖尿病胃轻瘫肠激惹综合征中国2型糖尿病防治指南（科普版）2009陈灏珠主编,实用内科学.P1031胡绍文主编,实用糖尿病学.p391症状（3）累及泌尿生殖系统排尿障碍，出现尿潴留、尿失禁、尿路感染等性功能障碍，女性月经紊乱等累及泌尿系统如：尿潴留累及生殖系统如：勃起功能障碍胡绍文主编,实用糖尿病学.p391症状（4）累及体温调节和泌汗系统肢体过冷，尤以下肢及足部明显可有少汗，甚至无汗累及体温调节和泌汗系统如：无汗症胡绍文主编,实用糖尿病学.p391糖尿病周围神经病变分为：•多神经病变•自主神经病变•单神经病变单神经病变的症状较常累及的颅神经依次为动眼神经、外展神经和面神经躯体神经中容易受累的神经包括：尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经等陈灏珠主编,实用内科学.P1030尺神经桡神经正中神经滑车神经动眼神经面神经外展神经中枢神经病变中枢神经病变的症状脑血管病癫痫发作（俗称羊癫疯）精神障碍焦虑、抑郁、神经衰弱等脊髓病变感觉障碍、走路不能成一直线等一.糖尿病神经病变概述二.糖尿病神经病变分类三.糖尿病神经病变防治目录如何防治糖尿病周围神经病变？中国2型糖尿病防治指南（科普版）2009严格控制血糖健康的生活习惯•戒烟•限酒定期筛查•通常每年一次•对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查防治方法严格控制高血糖防治周围神经病变控制血糖是防治糖尿病周围神经病变的基础胡绍文主编,实用糖尿病学.p3945年强化胰岛素治疗，降低神经病变发生的危险性达69%69%神经病变戒烟限酒285ml啤酒375ml生啤每日饮酒量不超过1－2份标准量中国2型糖尿病防治指南（2007年版）定期检查很重要中国2型糖尿病防治指南（科普版）P275检验项目初访随访每季度随访年随访眼、视力及眼底√√脚：足背动脉搏动.神经病变√√√体重√√√√BMI√√血压√√√√空腹/餐后血糖√√√√糖化血红蛋白√√√胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇√√甘油三酯√√尿白蛋白*√√肌酐/BUN√√肝功能√√心电图√√尿常规√√√√*若条件允许，应检测尿微量白蛋白糖尿病神经病变的治疗药物神经修复：甲钴胺抗氧化应激：α-硫辛酸改善微循环：前列腺素E2、西洛他唑改善代谢紊乱：依帕司他其他：神经营养因子、肌醇等小结糖尿病性神经病变是糖尿病的主要慢性并发症之一糖尿病神经病变主要有周围型和中枢型两种，周围型神经病变常见防治手段：控糖、生活方式、定期筛查治疗药物谢谢