高级生命支持

高级生命支持ACLS及流程操作什么是高级生命支持高级生命支持(advancedlifesupport)为心肺复苏的第二阶段，有经验的医护人员参与此时的抢救工作，并且常有明确的分工，协调处理呼吸、胸外心脏按压、辅助药物应用、输液、监护及必要的记录。什么是高级生命支持高级生命支持（ACLS）是在基础生命支持（BLS）的基础上继续BLS的同时，应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与维持更有效的通气和血液循环。什么是高级生命支持ACLS包括：（1）BLS；（2）用附属器械和特殊技术建立和维持有效的通气和循环；（3）心电监测；（4）建立和维持静脉通路；（5）尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并行对症治疗。心肺复苏急救成人生存链高级气道管理药物治疗有效监测基础生命支持高级生命支持医务人员基础生命支持高级心血管生命支持如何识别心跳骤停意识丧失无反应没有呼吸或者不能正常呼吸（仅仅是喘息）医务人员检查脉搏的时间10s注：去除了“看、听和感觉呼吸”医务人员基础生命支持医务人员基础生命支持心肺复苏流程“C”先给予胸外按压“A”通畅气道“B”人工呼吸胸外按压与人工呼吸比率30:2注：更改了旧指南的“ABC”流程医务人员基础生命支持高质量的胸外按压医务人员基础生命支持医务人员基础生命支持高级心血管生命支持高级心血管生命支持建立高级气道，气管插管监测呼气末二氧化碳波形图高级心血管生命支持药物治疗肾上腺素CPR期间最常用的心血管活性药物显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注压应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的建议成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg儿童剂量：0.1mg/kg静脉给药\骨内给药\气管内给药高级心血管生命支持血管加压素建议为CPR期间替代的血管升压药尚无研究证明加压素可提高心肺复苏长期预后建议可用40U加压素替代首剂量或第二次剂量的肾上腺素高级心血管生命支持阿托品消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止但无动物和人类的随机研究支持该药可改善预后不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品高级心血管生命支持抗心律失常药首选胺碘酮，序贯应用CPR→电击→CPR→血管收缩药治疗后无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150～300mg胺碘酮儿童剂量：5mg/kg虽然缺乏明确数据，但心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因（初始剂量为1～1.5mg/kg，每隔5-10min减半重复，最大剂量3mg/kg）高级心血管生命支持给药途径外周静脉给药：推药后再推20ml液体利于药物进入循环。骨内给药：药物剂量与静脉给药相同。中心静脉给药：熟练操作的急救人员实施。气管导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给药，通常气管内给药剂量是静脉剂量的2-2.5倍，之前用注射用水稀释（5-10ml）ACLS的具体步骤最初紧急处置：第一个ABCDACLS的处置：第二个ABCD最初紧急处置：第一个ABCD(基础生命支持BLS)A+CAssessment+Circulation快速判断后徒手胸外心脏按压AAirway徒手开放气道BBreathing口对口或面罩人工呼吸DDefibrillation体外电击除颤(AED)如果一次电击失败，则立即转入“第二个ABCD”ACLS的处置：第二个ABCDAAirway建立人工气道BBreathing人工正压通气CCirculation持续人工循环DDruggery给予复苏药物“A”——建立人工气道气管插管术（称为“金标准”，是高级生命支持开始的标志和象征！）氧气面罩（呼吸道畅通的前提下，仅在第一个ABCD阶段暂时使用）紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）“B”——人工正压通气对自主呼吸停止最有效的抢救措施复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机有氧供时，每次吹气量400~600ml，即潮气量10ml/kg人工呼吸的频率为8-10次/分（患者有心跳时频率为10-12次/分）“C”——持续人工循环整个心肺复苏过程中，应持续做胸外按压(仅电击除颤时例外)，频率至少为100次/分，中断时间不得超过5秒钟如有条件，可立即实施开胸心脏按压或人工心肺机建立体外循环气管插管成功后，胸外按压与人工通气不再按30:2的比例交替，各吹其调直至病人恢复正常的窦性心律“D”——复苏药物三层含义D1Druggery——给予复苏药物D2Defibrillation——继续电击除颤D3Differentialdiagnosis——病因诊断与鉴别、对因治疗“D1”——给予复苏药物根据病人心搏骤停(CA)原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物。国际指南共推荐了6种药物，它们是：肾上腺素（首选，双向选择）乙胺腆呋酮/利多卡因（心动过速）异丙肾上腺素/阿托品（心动过缓）碳酸氢钠（插管成功后才使用）复苏药物的适应症肾上腺素：无论心电图呈一条直线、室性逸搏，还是心室纤颤都应选用；哪怕是室颤，只要有除颤仪，该药可变细小室颤为粗大室颤，大大提高电击除颤的成功率。故能双向选择，属首选用药，只要确定CA都应第一优先选用新指南仍推荐血管加压素作为CPR用药，认为对难治性室颤的疗效可能比肾上腺素好，血管加压素40u复苏药物的适应症乙胺腆呋酮150mg/利多卡因75mg：静脉注射适用于严重的心动过速，如频发室早、短阵或无脉性室速，甚至室扑室颤，称之为“药物除颤”（但效果较差）异丙肾上腺素/阿托品1mg：适用于严重的心动过缓，如病窦、高度AVB甚至室性逸搏，但异丙肾只能静脉点滴碳酸氢钠：5%碳酸氢钠100ml静脉点滴，只能纠正代酸，用药不宜积极；等气管插管成功给人工正压通气后才考虑“D2”——继续电击除颤在高级生命支持阶段，只要床旁心电监护证实病人仍然是室颤或无脉性室速，可以反复多次的电击除颤，同时采取人工正压通气、注射肾上腺素、纠正电解质和酸碱紊乱等措施，改善心肌供血与供氧，增强心肌的兴奋性、收缩性及传导性，从而提高电击除颤成功率。电击除颤的同时还可配合药物除颤，即利多卡因75mg或乙胺腆呋酮150mg静脉注射，反复交替使用直到除颤成功为止。“D3”——病因鉴别诊断心肺复苏只是对症治疗，而真正有效的根治措施应该是对因治疗。因此，在CPR的同时，必须进行诊断与鉴别诊断，积极查找引起心搏骤停的原因是什么？把病因尽快找出来才能施行对因治疗、祛除病因。引起心脏停搏的原因很多，常见的原因不外乎五大类：（1）重要生命体征极度恶化体温（T）：体温过高﹥42℃或者过低﹤28℃脉搏（P）：出现致死性心律失常，如心动过速﹥200或心动过缓﹤20次/分呼吸（R）：由于呼吸道梗阻或者肺部病变，出现严重呼吸困难和呼吸衰竭血压(BP)：各种原因导致的休克、收缩压低于40mmHg，或者高血压危象瞳孔(AP)：一大一小、对光反应迟钝（2）机体内环境极度恶化血容量过低或者过高（水失调）：过低引起休克，过高则肺水肿或水中毒血钾过低或者过高（电解质紊乱）：发生各种致死的室性心动过速或过缓血H＋过低或者过高（酸硷失衡）：严重酸中毒pH﹤7.10或者硷中毒﹥7.55血氧浓度过低（真/假缺氧）：动脉血PaO2﹤80mmHg、呼吸衰竭﹤60mmHg血糖浓度过低：﹤2.20mmol/L（3）心脏本身的严重病变各种器质性心脏病发展到晚期冠状动脉或肺动脉血栓梗塞急性心包填塞（出血或者炎症）心脏或主动脉穿通伤出血心脏或主动脉自发性破裂（4）心外脏器的严重病变颅脑病变，如外伤、卒中、炎症、肿瘤肺部病变，发生急性或者慢性呼吸衰竭肝脏病变，发生急性或慢性肝功能衰竭肾脏病变，发生急性或慢性肾功能衰竭内分泌危象，肾上腺、胰腺、甲状腺等（5）各种理化生物因素意外各种严重创伤，尤其头颈胸腹脊柱受伤非创伤性物理意外，如触电、溺水、异物卡喉、高温中暑、低温冷冻等非创伤性化学意外，如各种急性中毒非创伤性生物意外，如各种严重感染医源性因素，如过敏反应、药物过量、手术和麻醉意外等总结最常见的前三位原因是：缺血，包括全身缺血与心肌缺血缺氧，区别真性和假性低氧血症电解质紊乱，如低血钾或高血钾所以，在开始CPR时，必须毫无例外地常规抽取病人静脉及动脉血，尽快送检验科做血常规、血生化、酶谱和血气分析，首先确定或除外这三大因素；如果这些因素存在，则立即纠正之！心肺复苏的方法与流程CABD第二步(1)徒手开放气道:压头抬颏(2)建立人工气道:气管插管(3)多器官功能支持第三步(1)口对口/面罩人工呼吸(2)人工正压通气:呼吸机(3)脑保护与冬眠、促清醒第一步(1)徒手胸外心脏按压术(2)持续人工循环:药物器械(3)ICU重症监护、亚低温第四步(1)体外电击除（AED）(2)应用复苏药物:副肾素(3)诊断与鉴别、祛除病因阶段一阶段二阶段三CPR操作流程注释数字编码序号表示先后操作字母编码abcd代表基础生命支持大写编码ABCD代表高级生命支持步骤数字“0”表示需提早做的前期准备1、a0判断周围环境是否安全（由第一目击者首先施救）2、a1判断患者神志是否异常拍打双肩，呼喊病人，限10秒钟内完成3、a2确定神智丧失，呼救、启动EMS携带除颤仪、面罩-球囊和急救箱4、c0摆放抢救体位：去枕、解上衣、垫背板下达口头医嘱“建立静脉通路”5、c1判断循环征象：触摸颈动脉搏动，并抬头（判断）巡视四肢和面色改变，限6秒完成6、c2胸外心脏按压：快速定位后，用正确的手势和姿势、17秒钟连续用力地完成30次按压7、c3下达紧急医嘱：“请医生助手立即开放气道”“肾上腺素1mg静脉推注”一旦AED送达患者身旁立即下医嘱：“打开AED、粘贴电击片”（助手都要回应回答）8.a3检查清理口腔：与此同时，助手跪在患者的头顶部，先打开口腔检查并清除异物，装配面罩-球囊，必须始终维持气道畅通。9.a4徒手开放气道：助手用“托举双颌”手法使患者头后仰，并且全程保持头部无回位，气道管理是助手最重要职责（稍后用器械）10.b0准备呼吸器械：助手用规范的“E-C”手法,单/双手固定密闭面罩，复苏球囊接通氧气11、b1给予人工呼吸：手捏球囊缓慢通气两次，每次通气1秒至胸部抬起。12、d0准备电击除颤：贴压电极板位置正确，提醒离开。13、d1判断是否室颤：心电示波快速识别是否室颤或无脉性室速，AED可全自动分析心律14、d2尽快给予一次电击：如果是可电击心律,选择双向波200J/单向波360J充电，立即除颤放电。15、c/b继续CPR轮回：从按压开始，按压/通气30:2、2分钟不间断地完成5个周期。16、BLS全面检查评估：包括呼吸与循环征象、意识瞳孔、P和BP，尤其12导ECG。17、如果复苏成功：恢复体位、吸氧、转送ICU。进性“继续生命支持”18、A0否则开始ACLS：若一次除颤失败,立即进入“第二个ABCD”。19、A1尽快气管插管：20秒内完成，确定导管的正确位置，期间不间断地心脏按压20、B0准备人工呼吸机：连接并调试呼吸机，及时进行气管内吸痰、监测血氧浓度21、B1复苏球囊过渡：纯氧“捏皮球”正压通气8—10次/分持续，不再与心脏按压交替22、C1不间断地心脏按压：频率＞100次/分，每隔2分钟检查并换人。23、D1及早给予复苏药物：只要静脉一开通即应给药、首选肾上腺素，重视病因鉴别。24、D2反复除颤和用药：持续心电监护若提示室颤应反复电击与药物除颤，提示心脏静止应紧急心内起搏；亚低温保护、纠酸。注意事项抢救小组有1名组长医师，2名医生、3名护士。组长医师由（高年资）主治医师自然担任。组长医师由急诊科主任自然担任。组长医师必须给每位组员抢救下达任务，指挥医师、护士的抢救工作。主治医师对病情判断和评估正确、得当。组长医师进行可能的死亡原因（分析中要注意T、H等数据。建议熟悉《病因鉴别诊断》的5条。组长医师与医师、护士沟通的熟练程度。注意事项医