不合理用药实例分析

不合理用药实例分析一、抗微生物药1头孢哌酮舒巴坦—预防用药实例:患者,女,50岁。因心悸、胸闷半月入内科。心电图示高侧壁心肌呈缺血性改变。心脏彩色B超示左室舒张功能降低。初步诊断:冠心病。应用头孢哌酮舒巴坦预防感染。处方:0.9%氯化钠注射液(0.9%NS)20ml头孢哌酮舒巴坦1.0givbid分析:本例为冠心病患者,未合并感染,无应用抗生素的指征。本例应用高档抗生素更是错误的,可增加机会性感染,增加患者的经济负担。抗生素的预防应用应严加控制。处置:本例不需用抗生素预防用药。2头孢唑林钠、左氧氟沙星—预防用药实例:患者,女,40岁。因口服氯氰菊酯10ml入内科。体检:T:36.7℃,神清,心肺听诊正常。初步诊断:急性轻度氯氰菊酯中毒。应用头孢唑林钠、左氧氟沙星预防感染。处方:0.9%NS500ml头孢唑林钠5.0givgttqd氧氟沙星注射液200mlivgttqd分析:本例为轻度氯氰菊酯中毒患者,未合并感染,无应用抗生素的指征。应用两种抗生素更是错误的,易引起药物不良反应。处置:本例不需用抗菌药物预防用药。3头孢哌酮钠—预防用药实例:患者,男,68岁。因高处坠落后腰痛、活动受限3小时入骨科。脊椎正侧位片示第1、2、3腰椎体呈前窄后宽改变。初步诊断:腰椎单纯性楔形压缩性骨折。应用头孢哌酮钠预防感染。处方:5%葡萄糖氯化钠注射液(5%GNS)500ml头孢哌酮钠2.0givgttqd分析:本例为腰椎骨折患者,未合并感染,没有应用抗生素的指征。应用高档抗生素更是不妥,可增加机会性感染,增加患者的经济负担。处置:本例不需用抗生素预防用药。4头孢唑林钠、替硝唑—预防用药实例:患者,女,40岁。因排尿困难5小时入外科。体检:T:36.6℃。B超示双肾、输尿管、膀胱未见占位。初步诊断:尿潴留。作者单位:461200河南省鄢陵县人民医院留置导尿1天后尿潴留缓解。应用头孢唑林钠、替硝唑预防感染。处方5%GNS500ml头孢唑林钠5.0givgttqd替硝唑注射液100mlivgttqd分析:本例为尿潴留患者,无感染征象,预防应用抗菌药物无效,反而可能引起耐药菌感染,且易引起药物不良反应。处置:本例不需用抗菌药物预防用药。5头孢唑林钠—预防用药实例:患者,男,4岁。因尿黄3天入儿科。肝功能:胆红素定量240μmol/L,ALT135U/L,HBsAg(-)。腹部B超示:肝弥漫性损伤。初步诊断:急性甲型黄疸性肝炎。应用头孢唑林钠预防感染。处方:5%GNS100ml头孢唑林钠0.8givgttqd分析:本例为病毒性肝炎患者,未合并细菌感染,无应用抗生素的指征。抗生素不能控制病毒感染,本例应用抗生素可增加肝脏负担,不利于肝功能恢复。处置:本例不宜用抗生素预防用药。6慢性结肠炎—头孢哌酮钠、左氧氟沙星实例:患者,男,63岁。因腹痛、腹泻4个月入内科。体检:T36.4℃。腹软,右下腹有轻压痛,无反跳痛。纤维结肠镜示慢性结肠炎。初步诊断:慢性结肠炎(轻型)。应用头孢哌酮钠、左氧氟沙星治疗。处方:0.9%NS250ml头孢哌酮钠3.0givgttbid左氧氟沙星注射液200mlivgttqd分析:治疗轻型慢性结肠炎可短期应用抗菌药物,首选小檗碱(黄连素)或吡哌酸,长期应用广谱抗生素易诱发肠道菌群失调。不加选择地将第三代头孢菌素作为常用抗生素应用,必然会诱导产生对第三代头孢菌素交叉耐药的细菌。一旦这种耐药菌引起严重感染,则病情难以控制。本例选用第三代头孢菌素无依据。处置:本例不宜应用第三代头孢菌素,可短期应用黄连素或吡哌酸。7急性阑尾炎-头孢哌酮钠、替硝唑实例:患者,男,28岁。因右下腹痛1天入外科。体检:T36.2℃。腹软,右下腹有压痛和反跳痛。腹部B超:右下腹回盲区可见长53mm、宽5mm低回声带。初步诊断:急性阑尾炎。行阑尾切除术。术后诊断:急性化脓性阑尾炎。术中及术后应用头孢哌酮钠、替硝唑5天。处方:5%GNS500ml头孢哌酮钠3.0givgttqd替硝唑注射液100mlivgttqd分析:急性阑尾炎致病菌主要有大肠杆菌、类杆菌属和肠球菌等。以手术治疗为主,有穿孔、局限性腹膜炎、阑尾周围脓肿时首选哌拉西林,次选头孢唑林钠;病变严重者可与庆大霉素或阿米卡星联合。本例急性阑尾炎未穿孔,无阑尾周围脓肿,选用头孢哌酮钠、替硝唑依据不充分。处置:应根据临床诊断,首先选用疗效可靠、不良反应小、价格低廉的抗生素,按病情阶梯选抗生素,本例可选用哌拉西林钠。8新生儿脐炎—头孢噻肟钠实例:患者,男,16天。因脐部渗液3天入儿科。体检:T37.2℃。神清,心、肺听诊正常,脐部有淡黄色分泌物。血常规检验:WBC9.8×109/L,L0.64,M0.04,N0.32。初步诊断:新生儿脐部感染。选用头孢噻肟钠治疗。处方:10%GS30ml头孢噻肟钠0.2givgttqd分析:治疗新生儿脐炎轻者选用阿莫西林口服,严重者选用氨苄西林或哌拉西林静滴。本例为轻型新生儿脐炎,选用头孢噻肟钠依据不充分。滥用第三代头孢菌素,不仅杀伤非致病菌,且使细菌为了适应环境而产生耐药性蔓延。限制第三代头孢菌素的应用,改以广谱青霉素,可使第三代头孢菌素耐药明显减少。处置:本例可选用氨苄西林或哌拉西林钠静滴。9扁桃体炎—头孢噻肟钠实例:患者,女,3岁。因发热2天入儿科。体检:T37.5℃,双侧扁桃体一度肿大,左侧扁桃体表面可见脓苔。初步诊断:化脓性扁桃体炎。应用头孢噻肟钠治疗。处方:5%葡萄糖溶液150ml头孢噻肟钠0.8givgttqd分析:急性扁桃体炎的致病菌为化脓性链球菌。治疗首选青霉素G,次选红霉素或头孢唑林钠。对化脓性链球菌感染,第三代头孢菌素的疗效不及第一代和第二代头孢菌素和青霉素G。应用抗生素的原则:安全、有效,尽量用窄谱、低档抗生素。处置:本例不宜应用头孢噻肟钠,可选用青霉素G。10大叶性肺炎—头孢哌酮钠、头孢哌酮舒巴坦实例:患者,男,59岁。因发热、咳嗽1天入内科。体检:T:38℃。胸部正位片示右肺中叶大叶性肺炎。入院诊断:大叶性肺炎。开始应用头孢唑林钠3天,改用头孢哌酮钠10天,再换用头孢哌酮舒巴坦3天。入院后第2天体温降至正常,咳嗽消失。第9天复查胸片显示炎性浸润明显吸收。处方:(1)0.9%NS200ml头孢唑林钠5.0givgttqd×3(2)0.9%NS200ml头孢哌酮钠3.0givgttbid×10(3)0.9%氯化钠注射液250ml头孢哌酮舒巴坦4.0givgttqd×3分析:大叶性肺炎的致病菌多为肺炎球菌,治疗首选青霉素G,次选红霉素或头孢唑林钠。对于肺炎球菌肺炎,第三代头孢菌素的疗效不及第一代头孢菌素和青霉素G。抗生素疗程通常为5~7天。本例用头孢唑林钠1天后体温恢复正常,咳嗽消失,说明有效,宜继续应用头孢唑林钠6天。本例使用抗生素疗程过长,易引起不良反应,易使病菌产生耐药性。处置:本例不宜应用头孢哌酮钠、头孢哌酮舒巴坦,可选用青霉素G或头孢唑林钠,应用抗生素避免疗程过长。给药途径:口服;iv:静脉注射;ivgtt:静脉滴注;im:肌内注射;sc:皮下注射;rect:直肠给药。给药方法:Tid:每日3次;Bid:每日2次;Qd:每日1次。几例高血压处方分析一：患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120mmHg,无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。查体：血压180/112mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6ST段水平下移0.1-0.2mV,且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA）38mm,室间隔（IVS）13mm,后壁（PW）11mm,符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。诊断：高血压3级、高危处方：卡托普利（国产）25mgTid;双氢克尿噻25mgQd,1周后改为12.5mgQd;硝苯地平缓释片（国产）10mgBid；1周后加用阿司匹林100mgQd。后期治疗：1周时复测血压110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适将硝苯地平缓释片改为5mgBid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84mmHg。待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10mgBid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70mmHg，维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25mgBid,余药同前。每天治疗费用1元左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70mmHg之间，无任何不适。分析：（1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该120/80mmHg。（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。（3）目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。（4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。（5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。二：患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范围；心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13mm，空腹血糖6.3mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。诊断：高血压3级、极高危处方：阿司匹林100mg一天一次，缬沙坦80mg一天一次,氢氯噻嗪12.5mg一天一次，硝苯地平缓释片10mg一天两次后期治疗：2周后血压平稳在130-120/80-70mmHg范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。分析：（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。（3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（5）降压治疗加饮食调养、运动减体重。三：患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70%节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96mmHg，心率84次/分；LDL-C3.4mmol/L,血糖正常。诊断：冠心病心绞痛（劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常。处方：阿司匹林100mg一天1次，辛伐他汀20mg每晚1次；卡托普利25mg一天2次,氨氯地平5mg一天1次,美托洛尔25mg一天2次，二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次后期治疗：2周后血压平稳138/80mmHg，心率60次/分，血清LDL-C2.4mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同时改善生活方式。随访1年病情至今平稳，血压（130/80mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C2.2mmol/L）均达标。分析：（1）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即A：阿司匹林及ACEI/ARB；B：β阻滞剂；C他汀类药物。（2）一药多效：β阻滞剂和氨氯地平既可降压又可预防心脏病发作。合理用药体会（1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。（2）治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症，130/80mmHg；若160/100mmHg，应该2药或多