食管癌病人术前术后的护理

食管癌病人术前术后的护理食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2％。全世界每年约有20万人死于食管癌，我国是食管癌高发区，因食管癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，但近年来40岁以下发病者有增长趋势。食管癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤，遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。但确切原因不甚明了，有待研究探讨。食管癌在早期往往是无明显症状的，偶有表现为胸骨后隐痛不适者。随着肿瘤增大，患者会出现进食时吞咽不适或异物感。常表现为进食速度减慢并常需汤水送饭。数月后因肿瘤进一步增大并阻塞食管腔，患者只能进食流质，当肿瘤完全阻塞管腔时，病人表现为“滴水难通”。(一)临床病理分期及分型1、临床病理分期食管癌的临床病理，对治疗方案的选择及治疗效果的评定有重要意义，1976年全国食管癌工作会议制订的临床病理分期标准。(1)早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型，糜烂型，斑块型和乳头型。(2)中，晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型，蕈伞型，溃疡型，缩窄型，腔内型和未定型，其中髓质型开发程度最高，少数中，晚期食管癌不能为归入上述各型者，称为未定型。2、组织学分型(1)鳞状细胞癌：最多见。(2)腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌，腺鳞癌，粘液表皮样癌和腺样囊性癌。(3)未分化癌：较少见，但恶性程度高。食管上，中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。(二)食管癌的扩散和转移方式1、食管壁内扩散食管癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌，是癌瘤的表面扩散方式之一，癌细胞还常没食管固有膜功粘膜下层的淋巴管浸润。2、直接浸润邻近器官食管上段癌可侵入喉部，气管及颈部软组织，甚至侵入支气管，形成支气管一食管瘘;也可侵入胸导管，奇静脉，肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致远，下段食管癌常可累及贲门及心包。3、淋巴转移比较常见，约占病例的2/3，中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部，贲门周围及胃左动脉旁淋巴结，下段食管癌常可转移至食管旁，贲门旁，胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结，淋巴转移部闰依次为给隔，腹部，气管及气管旁，肺门及支气管旁。4、血行转移多见于晚期患者，最常见转移至肝(约占1/4)与肺(约占1/5)，其它脏器依次为骨，肾，肾上腺，胸膜，网膜，胰腺，心，肺，甲状腺和脑等。（三）手术治疗食管癌的治疗包括外科治疗、放射和药物治疗以及手术加放射或药物综合治疗。提高食管癌的治疗效果，最关键的措施在于早期诊断和早期治疗，食管癌治疗方案的选择要根据病史、病变部位，肿瘤扩展的范围及病人全身情况来决定。1、手术适应证全身情况良好，各主要脏器功能能耐受手术；无远处转移；局部病变估计有可能切除；无顽固胸背疼痛；无声嘶及刺激性咳嗽。2、手术禁忌证肿瘤明显外侵，有穿人邻近脏器征象和远处转移；有严重心肺功能不全，不能承受手术者；恶病质。3、手术切除可能性估计病变越早，切除率越高；髓质型及蕈伞型切除率较缩窄型及溃疡型高；下段食管癌切除率高，中段次之，上段较低；病变周围有软组织块影较无软组织块影切除率低；食管轴有改变者较无改变者低。这些因素综合分析，对术前肿瘤切除可能性判断有较大帮助。4、食管癌切除5、姑息性手术对有严重吞咽困难而肿瘤又不能切除的病例，根据病人情况选择以下姑息手术，以解决病人进食。（四）术前护理1、心理：了解疾病的相关知识，如手术的目的、方法、过程、术后恢复情况等。不良心理状态对手术预后的影响，学会自我激励，增强战胜疾病的信心，能积极配合治疗和护理。2、饮食：一般手术前可进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食，对于严重吞咽困难者，需进食流质饮食。必要时需遵医嘱给予静脉高营养，以增强机体抵抗力，耐受手术。普通患者手术前3天需进食流质饮食，术前12小时禁食，4~6小时禁饮，以防止在麻醉过程中发生呕吐、误吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外。3、呼吸道准备：手术后由于疼痛、留置胸腔闭式引流管、胃管、尿管、营养管、卧床时间长等多种原因，对患者的呼吸功能造成一定影响。因此，术前应做各种呼吸功能训练，详细了解方法和意义，以及正确的咳嗽体位与咳嗽方法。坐位咳嗽时身体稍向前弯曲腰盘腿；侧卧位咳嗽时取屈膝卧位，进行深呼吸后，利用呼吸肌动力作用同时伸舌张口，放松喉部肌肉，以便排除气体，达到有效咳嗽，如此反复，每日至少2次，每次15分钟。4、术前准备：注意口腔卫生，如口腔慢性病灶，术前应积极治疗，并保持口腔的清洁卫生。术前练习在床上平卧和半坐卧位排尿，避免术后尿潴留。必要时术前1日晚需清洁灌肠，灌肠的目的是防止术后长期卧床而腹胀。术日晨需备皮、留置胃管、尿管等。（四）术后护理1、体位：全麻未醒前应去枕平卧，头偏向一侧，以防误吸。麻醉清醒后可改为半卧位。2、饮食：术后需严格禁食、禁水，禁食期间不可下咽唾液，以免造成食管吻合口瘘。术后3~5天肛门排气、胃肠减压引流量减少后，可拔除胃管；停止胃肠减压14小时后，可先试饮少量水，术后5~6天进食全量清流食，每2小时100ml，6次/天。术后3周进食易消化、营养丰富的普食，少量多餐，细嚼慢咽，避免生、冷、硬、刺激性食物。术后可发生胃食管反流，表现为反酸、呕吐等症状，平卧时加重，饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。3、呼吸道护理：保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，有效咳嗽排痰，雾化吸入，配合术后治疗和护理，早期进行肺功能训练。4、引流管观察：①各种引流管应妥善固定，经常检查，保证其通畅，不受压，不脱落，并注意观察引流物的量及性质。②保持胸腔引流管通畅固定，活动时避免引流管脱落、扭曲、牵拉，勿使胸引瓶高于床铺，以防感染。如发现有异常出血、浑浊液、食物残渣或乳糜液排出，应及时通知医护人员。③保持胃肠减压管通畅固定，术后24~48小时引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应理解报告医护人员，胃肠减压管应保留3~5天，减少吻合口张力，以利愈合，待肛门排气，肠蠕动恢复后胃管可拔除。5、切口观察：不要抓脱敷料，观察切口敷料是否完整。切口有无出血、渗液，如敷料渗血、渗液较多，应及时通知医生更换敷料。6、疾病观察：术后禁食水期间要做好口腔护理，目的是保持口腔清洁湿润。由于胸壁切口范围大，疼痛是影响深呼吸和有效咳嗽的主要因素，因此要了解按需镇痛的目的及意义。7、并发症观察：了解术后可能发生的并发症症状及注意事项，密切观察病情，若有异常，及时告知医护人员。①吻合口瘘：是食道癌手术后最严重的并发症，也是造成术后死亡的主要原因之一。大多发生在术后5~10天，如发现有发热、呼吸困难、胸闷、胸痛、血压下降、切口红肿等症状时，立即停止饮食。通知医护人员。②术后出血：一般发生在12小时内，主要表现为口渴、心悸、呼吸困难、血压下降、心率增快、面色口唇苍白。③脓胸：主要表现为发热、胸痛、气促等，胸腔可抽出浑浊胸腔积液。④肺不张、肺部感染：由于手术后切口疼痛，不敢用力咳嗽，致支气管内痰液不能有效排出，导致支气管阻塞、肺泡内气体不能呼出而出现肺不张或肺部感染。（五）出院健康宣教1、改变不良的饮食习惯，避免进食过热、过硬、刺激性的食物，避免进食过快、过量。饮食要以流质、半流质为主，逐渐过渡到软食，选用易消化、易咽下的高蛋白、高维生素累食物，多食新鲜的蔬菜和水果。2、避免疲劳、重体力活动，一般不做上半身距离活动，也不要将头过于后屈或回旋。3、实施结肠代食管的患者，因结肠段逆行蠕动，口腔常留粪味，无需着急，通常半年后可获改善。4、戒烟酒，加强呼吸功能锻炼。5、遵医嘱用药，坚持治疗，定期复查，第一年每3个月复查一次，第二年每6个月复查一次，以后每年复查一次，如出现进食后异常不适如恶心、呕吐、呕血、黑便或出现胸痛、咳嗽、气促、乏力、进行性消瘦者，及时就诊。