妇幼保健院资料分类管理

资阳区妇幼保健院资料分类管理评价办2018年5月11日内容•目的和意义•资料分类•资料明细•管理要求目的意义•为加强院内各部门、科室资料的规范管理•强化管理责任，提高工作效率•体现工作管理痕迹，确保工作有序开展•明确管理要素和重点，提升管理水平。资料分类•A类：公用基础资料（红色院徽）全院各部门科室统一使用。•B类：部门科室资料（蓝色院徽）各部门科室根据自身业务及管理特点制定的资料分类•C类：专项资料（黄色院徽）各部门科室为二甲复核按评审标准实施细则条款收集的资料。资料明细——A类公用基础资料•A1.部门科室简介、部门科室人员名单：法定资质证书人员清单及相关复印件〈如执业医师证、医师资格证、母婴保健技术考核合格证、执业护士证、专业技术职务资格证、大型仪器设备上岗证、统计资格证、会计证听力筛查证、婚检医师证、新生儿复苏师资证、新筛采血上岗证、高压氧上岗证、智力测验上岗证等〉•A2.院外文件：国家、省、市、区等政府、行政管理、学会、协会下发的文件、通知等。资料明细——A类公用基础资料•A3.院内文件院内下发的有关文件、通知等•A4.制度职责规范流程。（1）全院制度（2）部门科室内制度或规定（3）全院职责（4）部门科室内职责（5）各项业务规范、技术规范、标准、指南、业务及管理流程等资料明细——A类公用基础资料•A5.工作计划与总结年度计划、月工作计划、月工作总结、年度工作总结、其他相关计划、专项工作总结、其他•A6.检查与整改部门科室自查与整改资料、院及行政职能部门检查与整改资料、上级部门检查与整改资料资料明细——A类公用基础资料•A7.学习培训部门科室内学习计划和实施情况院内学习培训记录、院外学习培训记录•A8.会议登记部门科室内会议记录院内会议记录（院周会、院务会、学术委员会、院长办公会等）资料明细——A类公用基础资料•A9.基础工作登记资料发放登记设施设备登记清单（相关设施、设备、维修等管理等）资料审核登记本资料上报登记本（上报院、上级部门）科主任工作手册医疗保健质量安全管理与持续改进记录本医疗保健质量分析点评会议记录本交接班登记本、其他资料明细——A类公用基础资料•A10.应急预案及处理流程•灾害脆弱性分析，部门科室根据灾害性脆弱分析结果，前10位危险因素制定的特殊性应急预案；•部门科室应急预案培训计划、培训内容（培训通知、签到表、培训内容及图片、培训结果等）；•部门科室应急预案演练计划、应急演练内容（应急预案演练通知、签到表、演练剧本、演练现场图片、演练结果分析及整改措施）；资料明细——A类公用基础资料•A11.科教管理•人才培养计划和实施情况；•教学和培训记录：培训计划、年度培训目录以及原始记录；•进修生、实习生、规培生的教学、培训、考核记录；新员工培训计划以及原始资料；安全、法律法规等管理培训资料；重要项目培训记录，如心肺复苏等；•科研项目，新技术、新项目管理资料明细——A类公用基础资料•A12各职能部门和业务科室可根据各自的管理公共卫生要求设置本项目•日常统计学指标•各类工作报表•相关指标汇总表资料明细——B类部门科室资料•各部门科室根据自身业务及管理特点制定的资料分类•B1.医疗保健、护理质量管理与持续改进质量管理组织(小组成员名单：姓名、职称、职务）、质量管理小组内职责、工作开展（质量监测计划、每年（月）质量管理会议内容、每月一次会议记录、上次会议任务分派的完成情况汇报、各项指标的达标情况、科室关键环节质量情况、上述方面存在问题的分析、改进措施、实施计划、新的任务分派等）资料明细——B类部门科室资料•B2.医疗安全管理危急值登记本、不良事件报告登记本、不良事件分析点评及整改措施效果、医疗纠纷处理意见科室内讨论登记本、出院病历终末质量检查登记本+运行病历质量检查登记本+科室运行病历/出院病历质控情况反馈表（由质控科提供）、病案归档情况登记资料明细——B类部门科室资料•B3.住院重点疾病、重点手术监测指标•B4.临床路径管理•B5.特定（单）病种质量管理•B6.非计划再次手术专项管理登记本资料明细——B类部门科室资料•B7.手术管理手术分级管理制度、手术分级目录及手术授权书、特殊手术（重大手术）相关讨论或会诊记录、非医学指征剖宫产手术申请书(一式三份：病历内、科室留档、质控科各一份)、科室手术相关登记表B8.院感管理（按照院感科要求进行整理）资料明细——B类部门科室资料•每个科室、部门有不同的资料，一是根据二甲要求进行梳理，二是对自己科室现有资料进行整理。做好目录，体现PDCA，体现内涵•比如健教科：每个科室、部门都有健教工作，辖区内也有，我们通过各个项目工作来丰富健康教育的内涵。除按照《健康教育管理规范》的要求整理资料外，还要横向汇总问卷调查资料，去发现问题，了解服务对象的需求，指导以后健教的内容资料明细——C类专项资料•二甲复审评价标准实施细则的每个条款收集的资料（条款资料盒）•单个条款：每个条款一个文件盒•多个条款合并：一个文件盒•盒内有目录，索引指向A/B日常工作•A/B/C电子资料归档常态化、日常化，电子文件夹的名称与盒内文件名称一致，比如文件盒内A1xx，电子文件夹也是A1xx，及时归档好。资料要求——C类专项资料•专项资料盒中内容：条款的纸质版和条款自查资料•条款的纸质版——•C条款用黄色标记•B条款用蓝色标记•A条款用红色标记•条款自查资料——可用表格式•与评审要求的内容相对应的佐证资料，能够达到C级、B级、A级的佐证资料（要说明资料的名称和资料存放的位置）资料管理要求•各部门科室应根据评审标准实施细则，梳理本部门科室的管理要素，做好资料分类，并做好资料归类。•按A、B、C类列出本部门资料目录清单。•各职能部门要带头作好表率，现场指导督促所辖各业务科室做好资料分类管理。•各职能部门应收集所分管科室的资料目录资料管理要求•前三年的资料如《评审标准》有明确要求得按照《评审标准》规定时间进行准备。•电子版资料可以使用（超链接形式）•纸质版资料放入资料盒•每个人都要知道科室资料存放的地点：A、B资料的关键内容、科室的工具书有哪些？放哪了？资料管理要求•医务科根据二甲评审相关要求，为便于资料识别、控制与追踪，确保医院各部门使用有效资料，实行同质化、规范化管理•文件：按照院办公室统一字体、字的颜色、大小、行距、边距、间距等•PPT：待定•其他资料：发院办公室进行调整后再确定规范资料盒•资料盒分为：基础资料盒、专项（评审）资料盒•1.资料盒要求采用统一大小资料盒（库房领取）；•2.资料竖条采用统一模版（医务科已安排好，到医务科领取）；•3.文件盒内资料要求采用A4纸统一打印•4.电子文件和纸质文件同时进行•5.保留所有过程资料，原始痕迹，体现持续改进过程尽快建立专项（评审）资料盒，充实内容！工作案例——保健部-A类资料•保健部是保健业务管理部门•有四大部（出生证管理放在儿童保健部）•有妇幼信息科和健康教育科•主要负责辖区及院内的保健质量管理工作，包括组织、协调、监督管理工作案例——保健部-A类资料A1部门科室简介1、保健部简介2、保健部人员基本情况3、法定资质证书人员清单及复印件A2院外文件（国家级文件）1、资阳区妇幼保健院2016年-2018年上级文件目录2、2018年国家级文件目录及对应文件A2-1院外文件（省级文件、地市级文件）1、2018年资阳区妇幼保健院上级文件目录2、2018年资阳区妇幼保健院省级文件、地市级文件3、2016年-2018年资阳区妇幼保健院区级文件A3院内文件1、资阳区妇幼保健院2016年-2018年院级文件目录2、保健部发文及参与制定院内重要文件目录3、2016年-2018年资阳区妇幼保健院医院文件工作案例——保健部-A类资料A4-1制度职责、规范流程1、保健部人员职责分工2、制度职责汇编——医疗管理篇（第一版）3、制度职责汇编——保健管理篇（第一版）4、制度职责汇编——护理管理篇（第一版）5、制度职责汇编——岗位职责篇（第一版）6、保健定期交班工作要求7、群体保健重点问题讨论工作要求A4-2制度职责、规范流程1、保健部制度职责规范流程目录表2、保健部制度职责规范流程3、保健管理组制度职责规范流程统计及目录4、保健部制度职责讨论修订资料5、资阳区妇幼保健院制度与职责（2014年）6、资阳区妇幼保健院制度与职责（2018年）工作案例——保健部-A类资料A5工作计划与总结1、2018年全年工作计划2、2018年资阳区妇幼健康工作月推进表3、2016-2018年保健部半年及年度工作计划及总结4、2016-2018年保健部每月工作小结及工作计划5、2016-2018年保健部每月工作安排表6、2016-2018年各年度资阳区妇幼健康服务工作主要量化指标季度进展报告7、2016-2018年资阳区妇幼健康服务工作要点8、2016-2018年妇幼健康服务工作主要指标及工作要求9、专项工作总结（见B类资料2016年、2017年、2018年妇幼健康服务业务管理工作会议资料汇编）10、2016-2018年保健部月工作总结与计划资料（书籍，签字稿）工作案例——保健部-A类资料A5检查与整改1、2014年度基本公共卫生服务项目现场考核2、省卫生计生委绩效考核3、二甲复核与一岗双责督导检查4、湖南省基本公共卫生服务项目考核5、妇幼项目经费检查A6接受上级督导国家出生医学证明督导国家优质示范工程督导宫颈癌监测项目工作调查国家基本公共卫生服务项目考核产前筛查督导预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作督导工作案例——保健部-A类资料A7学习培训（院外）1、保健部院外学习培训登记表（2016-2018）工作案例——保健部-A类资料A7学习培训（科内）1、保健部2018年培训学习计划2、保健部学习二甲复审国家培训班课件3、保健部二级甲复审核心条款自评及复核实施方案学习讨论4、保健部二甲条款培训5、保健部制度分析讨论会6、保健消防培训和火灾应急演练7、保健部二甲条款准备及二甲复核督查办法学习8、保健部制度职责、应急预案、法律法规、诊疗规范培训学习9、保健部院感培训学习10、保健部住院医师规范化培训管理办法及职责学习培训、员工行为准则学习培训11、保健部《母婴保健法》培训学习12、保健部手卫生培训学习工作案例——保健部-A类资料A7学习培训（院内）1、保健部2016-2018年院内学习培训登记表2、全院内审员培训及轮训3、孕产妇抑郁症识别和防治及儿童心理保健技术培训4、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播院内培训5、第一次全院二甲复审培训会6、医院药事管理等级培训7、第二次全院二甲复审培训会8、医院一岗双责督导检查工作部署与培训9、医院全院内审员培训10、全院心肺复苏培训11、全院应急管理培训12、全院法律法规培训工作案例——保健部-A类资料A8会议登记1、保健部工作会议记录本2、项目质量管理记录本3、周会记录本4、科主任工作手册5、保健质量与安全管理分析点评会议记录本6、职能部门会议记录本7、妇幼健康服务工作商讨会议记录8、工作案例——保健部-A类资料A9基础工作登记1、资料发放登记本2、保健部设施设备登记清单3、资料审核登记4、资料上报登记5、借阅登记本6、文件签收登记本7、产科门诊登记本、两癌筛查登记本、产筛登记本、孕前优生登记本、出生证签发登记本、保健手册发放登记本、叶酸补服登记本、母子健康手册登记本工作案例——保健部-A类资料A10应急预案及处理流程一、灾害脆弱性分析1、保健部2018年灾害脆弱性分析评分表3、如何开展灾害脆弱性分析PPT二、应急预案1、保健部应急预案2、资阳区妇幼保健院《应急预案汇编》三、培训计划和内容1、2018年保健部应急预案培训计划2、保健部应急预案培训记录（见A7-1科室学习记录本3.16）3、保健部应急预案培训、消防演练、心肺复苏培训(通知/签到表/应急演练方案/保健部安全疏散图)4、通讯稿——5、保健部应急预案培训、消防演练、心肺复苏培训点评（见见A7-1科室学习记录本3.16）6、院级心肺复苏（通知、课件、签到表和通讯稿）7、保健部单人(成人)心肺复苏操作考核评分表8、保健党