胰岛素泵的临床使用

胰岛素泵的临床使用及剂量调节崔岱2019-11-17中国糖尿病患者血糖控制达标状况0510158.7FBG(mmol/l)05107.7HbA1C(%)6.118.4%6.1mmol/l最佳血糖控制的亚洲标准6.5%6.525.9%胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用•矫正胰岛素不足•改善胰岛素敏感性•改善内源性胰岛素分泌•降低葡萄糖对-细胞的毒性作用•避免微血管和大血管并发症•生理和心理上感觉良好LeahyJL.Insulintherapy.MarcelDekker.2019,3.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.2.DCCTResearchGroup.Diabetes.2019;44:968-983.OhkuboYetal.DiabetesResClinPract.2019;28:103-117..UKPDSGroup.Lancet.2019;352:837-853.强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症使用胰岛素的障碍肥胖•病人体重增加患者认为•注射胰岛素说明疾病加重-‘末路'医生认为•胰岛素仅是针对某些特殊人群•对顺应性差的病人是一种“威胁”多次注射老年患者影响生活•按时进餐顺应性“控制良好”•医生不愿换药OAD的选择增多•胰岛素增敏剂注射•患者恐惧注射•宁愿选择OAD低血糖的危险正常胰岛素分泌曲线胰岛素依血糖水平变化而释放健康人全天基础胰岛素需求量变化胰岛素需求量最低胰岛素需求量最高胰岛素需求量较低胰岛素需求量较高22:0022:002:006:0012:0018:00黎明现象黄昏现象每日二次注射胰岛素胰岛素释放与血糖水平缺乏时间相关性，导致血糖大幅度变化，生活自由度受到限制。每日四次注射胰岛素如果胰岛素注射、锻炼和膳食安排好则可以获得较好控制，生活自由度受到一定限制。每日分次注射胰岛素治疗的缺点（一）•只降低注射期间的血糖。•不能完全按血糖变化曲线控制血糖。•容易产生低血糖。每日分次注射胰岛素治疗的缺点（二）•不能处理黎明现象。•不能有效控制并发症。•患者痛苦多，依从性差。•不能有效提高生活质量。ContinuousSubcutaneousInsulinInfusion(CSII)HistoryofPumps能够模仿正常胰岛素分泌曲线的治疗方法CSII胰岛素泵治疗与自我监测血糖配合，胰岛素计量满足生理需要，生活自由度增加。胰岛素泵治疗适应症（一）•1型和重症2型•脆性、难治性•反复出现低血糖•DKA胰岛素泵治疗适应症（二）•为预防/延缓并发症发生•黎明现象•孕前及孕妇•择期手术和应激状态胰岛素泵剂量设置方法首先确定血糖控制目标•为每个病人确定个人的血糖控制目标•成年病人的一般控制目标：餐前：4.4-5.6mmol/l餐后2小时：7.8mmol/l入睡前：5-7mmol/l准备工作-给病人沟通（一）•介绍CSII治疗方法,解释胰岛素泵使用目的•多次的血糖监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）•固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）准备工作-医生工作（二）•用泵当天停用中效或混合胰岛素,选用短效或超短效胰岛素•选择注射部位：腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性,受活动的影响较少•部位的更换：其它可选择的部位包括臀部,大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位3—5cm初始每日剂量计算泵治疗前每日胰岛素总量（TDD）•根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量＝体重（kg）×(0.44--1)•根据泵治疗前每日胰岛素总量（TDD）（血糖控制尚可）一日总量＝用泵前胰岛素总量×(75%-80%)•直接使用泵治疗前的用量(血糖控制不佳)胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚×80％×50%×50%1/241/31/31/3注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。六段法六段基础率分配法0:003:009:0012:0016:0020:0024:000.7R1.3R1.0R0.9R1.1R0.8R0:003:009:0012:0016:0020:0024:00敏感系数X=定义：注射1单位胰岛素2小时BG降低的数值为x（mmol/L)胰岛素敏感系数1500（1800）每日总量×18注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动。胰岛素敏感系数速查表胰岛素补充剂量计算•补充量=•BG=实际血糖•Y=目标血糖•胰岛素敏感系数X=1500或1800/每日胰岛素用量BG—YX用泵初始即时纠正高血糖！准备上泵前即刻监测血糖•血糖值10mmol/L,继续观察，直接上泵•血糖值10mmol/L,用补充剂量追加，先用泵即时纠正高血糖餐前大剂量调整方法(3.0法则)同一餐的餐后２hBG和餐前BG进行比较•升高3.0mmol/L以内:不需调整•升高3.0mmol/L:增加餐前量•相符:餐前量合适需要减少•减低：减少餐前量碳水化合物/胰岛素比例500/450法则•估算公式＝500（450）／全天胰岛素总量（TDD）•含义：1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数•由每个人的胰岛素对付CHO的敏感性决定•调整：根据餐后血糖调整•一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u例一：餐前大剂量调整•假设该患者胰岛素总量为30Ｕ／日，短效胰岛素：X=1500/(30*18)=2.8mmol/L,指１Ｕ胰岛素在2-3小时可降低2.8mmol/L血糖•该患者餐前目标值为6mmol/L;餐后目标值为8mmol/L.•如3月8日早餐前血糖为5.5mmol/L,餐后血糖为15mol/L．餐前大剂量是5Ｕ•补充剂量=（15mmol/L-8mmol/L）÷2.8=2.5（即时纠正）即该患者3月9日以后早餐前大剂量可调整为（5＋2.5）＝7.5Ｕ（前提是该患者与3月8日摄入相同热量的饮食）基础率调整方法(2.0法则)上一餐餐后2小时BG←下一餐餐前BG•晚餐后BG←睡前BG←3ＡＭ←早餐前BG•早餐后BG←午餐前BG•午餐后BG←晚餐前BG变化值2.0mmol/L,调整该段基础量调整基础量的原则•基础率的调节应在测得血糖变化超出正常范围点提前2-4小时开始调节如午餐后2小时BG→晚餐前BG2.0mmol/L从晚餐前2-4小时开始增加基础量•每次调整基础率应以0.1/h的幅度变化（尤其对1型患者）•60％患者会出现黎明现象，必要时可将该段的基础量调为前一段基础量的1.5-2倍基础率调整举例一(mmol/L)24：003：007：00BG:7.04.57.0基础率调整：24:00-3:00：减低0.1U/h3:00-7:00：增加0.1U/h基础率调整举例二(mmol/L)9：3012:00BG:10.02.8基础率调整：9:00-12:00:减低0.1－0.3U/h总结:胰岛素泵剂量调节原则•临床上基础率常从3－6段开始•胰岛素泵应用胰岛素的日总量准确是血糖快速达标的关键•成人初设基础量是胰岛素泵日用量的50%•月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率•生病或感染期间：通常需要增加基础率•围手术期：具体情况具体分析•合并其他用药：如强的松，需增加基础率胰岛素泵剂量调节原则•调整餐后血糖前，首先细致地调整基础率，使它符合人体未进餐时的胰岛素需求.•在基础率调整完毕后，才可以集中进行餐后血糖的调整、精细调整率.•监测凌晨三点和早餐前的血糖•保守原则,避免低血糖（二）恢复打针剂量参考A.强化治疗（一天用4次RI）早餐前打RI的量（短效）：用泵时早餐前加（6am-11am的基础量总和）再增加10%-20%的量中餐前打针量（短效）：用泵中餐前量加（11am-5pm的基础量总和）再增加10%-20%的量晚餐前打针量（短效）：用泵晚餐前量加（5pm-10pm的基础量总和）再增加10%-20%的量睡前打针量（中效）：（10pm-6am的基础量总和）再增加10%-20%的量B.改用两次打针早餐前打RI的量：[用泵时早餐前量+（6am-6pm的基础量总和）+（短效RI）（中效RI）用泵中餐前量]+增加10%-20%的量（中效RI）晚餐前打RI的量：[用泵时晚餐前量+（6pm-6am的基础量总和）]+（短效RI）（中效RI）增加10%-20%的量注：看一看短效与中效的比例，1：2为30R，1：1为50R泵治疗的注意事项风险•DKA的发生•皮肤感染•低血糖•泵的机械性损坏•泵的安全问题•胰岛素结晶预防DKA—导致DKA的常见原因•并发其他疾病•输液管路漏液•注射部位发生炎症或感染•软针或钢针从皮下脱出•胰岛素失效•注射部位吸收不良•储液器中的胰岛素用尽预防DKA•每2-3天更换一次注射部位•经常检查管路有无堵塞或漏液,软针或钢针有无脱出•经常测试血糖水平:4-6次/天;当发生下列情况时应更频繁的监测血糖:疾病;情绪抑郁;胰岛素输注中断•当BG14mmol/l时,应立即用胰岛素笔或注射器追加补充大剂量•酮体测试对DKA的处理•胰岛素输注问题立即更换管路和储药器•当BG250mg/dl检查酮体当DKA的症状,如恶心,呕吐发生时检查酮体•当2–3小时后酮体仍然存在时,–注射补充剂量胰岛素–补充液体(不含糖的任何液体)•当BG200mg/dl–减少补充胰岛素的量–补充含糖的液体•如BG没有降低立即去医院急诊就诊低血糖的程度时间血糖(mmol/l)1.02.03.04.0轻度神经去糖化意识障碍自主症状激活出汗,颤抖,etc.严重的神经去糖化抽搐昏迷/死亡重度低血糖发生的原因•错误的CHO计算•过高的大剂量或基础率设置•饮酒•无计划的体育锻炼•……预防低血糖•常规血糖监测:至少4次/天–当怀疑低血糖时,睡前应测量一次BG–每周测量一次3amBG•随身携带身份证件和含糖食品•选择适当的运动强度和模式•避免过量饮酒预防低血糖•选择适当的血糖控制范围:如没有低血糖的病史:餐前BG:70–150mg/dl反复发作的严重的或无感知的低血糖:餐前BG:100–200mg/dl在开车或睡前,BG100mg/dl治疗低血糖•“15”原则:给15g单一CHO-½杯果汁/非无糖类苏打饮料-3块普通的硬糖果-1汤匙蜂蜜/糖如低血糖的发生距离下一餐时间在1小时以上,则应给15g复合CHO-1片含Cheese的面包,½杯酸奶在15分钟内测量BG夜间低血糖•通常发生在2–4am•诊断:CGMS;夜间或清晨的症状;发生时的血糖值•治疗:–睡前加餐一点食物–减少胰岛素的用量–调整泵治疗时的基础率为运动做准备•在开始运动之前，测试你的血糖.•开始运动时，安全的血糖值为:100–180mg/dl(5.6–10.0mmol/L)运动前的血糖值:措施100–180mg/dl(5.6–10.0mmol/L)安全的血糖范围70mg/dl(3.9mmol/L)摄入15g碳水化合物,等待30分钟，重新监测.250mg/dl(13.9mmol/L)测酮体.如果酮体呈阳性，不要做任何锻炼。喝足够的水并短暂地散步.运动前的血糖值冬季运动注意事项•保证胰岛素泵的适当温度•冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身•适当减少基础率和餐前量胰岛素泵控制血糖最好的工具!