高中学生家庭经济困难情况调查表

高中学生家庭经济困难情况调查表就读学校名称：年级：班别：填表时间：学生个人基本情况姓名性别出生年月民族入学年份家庭成员数入学前户口□城镇□农村学生居民身份证号码联系电话固定：移动：家庭住址省/自治区市县（区）邮政编码家庭类型(单选)□双亲□单亲□离异□孤儿学生类型□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户学生家庭成员情况姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况影响家庭经济状况信息（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）家庭人口数，劳动力人口，赡养人口数，家庭失业人数。家庭人均年收入元，主要收入来源：。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭成员患病情况：。家庭欠债总额：，欠债原因：。其他情况：。签章学生本人家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：年月日单位名称：（加盖公章）