健康及财务告知书

□是□否□是□否□是□否□是□否k.任何持续发热、性病、酒精或药物滥用成瘾？l.以上未述的其它疾病及症候？□是□否□是□否□是□否□是□否6.过去五年是否曾a.？做过X光、CT检查、心电图、活体组织检查、血液、超声波、内窥镜等检查b.接受门诊检查或治疗、住院检查或治疗、药物治疗、手术治疗、中医中药治疗？保险合同编号*Cs901*投保人姓名：被保险人姓名：投保人性别：□男□女出生日期：年月日被保险人性别：□男□女出生日期：年月日3.a.是否吸烟？若“是”，已吸烟年、支/天；b.是否饮酒？若“是”，已饮酒年、种类、数量（两/周）；4.身体残障状况：a.是否有：四肢、五官、手指、足趾缺损，痴呆、智力低下、视力、听力或中枢神经系统障碍？b.是否有：脊柱、胸廓、四肢、手指、足趾畸形，跛行、？脊髓灰质炎后遗症或其它缺陷询问事项2.近6个月是否接受门诊检查或治疗、住院检查或治疗、外科手术或服用药物？1.被保险人：身高(厘米)体重(公斤)；投保人：身高(厘米)体重(公斤)；过去2年内体重增减是否超过5公斤?原因：被保险人投保人□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否c.是否曾接到医生对您饮酒、吸烟的建议和警告？5.是否目前正出现或曾经出现下列症状、患有下列疾病或接受治疗：b.神经系统及精神异常：头晕、持续性头痛、晕厥、眩晕、脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血、脑动脉血管瘤、癫痫、帕金森氏综合症、重症肌无力、多发性硬化症、神经官能症、抑郁症或其它神经系统或精神疾病？c.呼吸系统：咯血、持续咳嗽、气急、不能平卧、支气管炎、肺炎、哮喘、肺脓肿、肺气肿、支气管扩张、肺结核、胸膜炎、尘肺、矽肺、肺源性心脏病或其它呼吸系统疾病？d.消化系统：呕血、便血、腹痛、肝区疼痛、肝炎、肝炎病毒携带、肝功能异常、脂肪肝、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、胆石病、胆囊炎、肝脾肿大、化脓性胆管炎、消化道溃疡/出血/穿孔、胃炎、溃疡性结肠炎、胰腺炎、肛管疾病或其它消化系统疾病？e.泌尿生殖系统：血尿、蛋白尿、浮肿、肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、肾功能异常、肾衰竭、肾囊肿、泌尿系结石、膀胱疾病、前列腺疾病或其它泌尿生殖系统疾病？f.//骨骼、肌肉及结缔组织：关节红肿、关节酸痛、关节炎、骨质疏松、肌肉萎缩、胸颈腰椎骨疾病、红斑狼疮、风湿病、类风湿病、胶原症或其它骨骼、肌肉或结缔组织疾病？g.血液和造血系统：不明原因皮下出血点、血友病、白血病、各类贫血、紫癜、骨髓疾病、被建议不宜献血或其它造血或血液系统疾病？j.恶性肿瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、肿块、囊肿、赘生物？i.眼、耳、鼻、喉或口腔：视力明显下降、视物不清、视网膜病变、青光眼、白内障、视神经病变、听力明显下降、中耳炎、鼻息肉、不明原因的声嘶或其他眼、耳、鼻、喉或口腔疾病？h.内分泌及代谢系统：糖尿病、痛风、肢端肥大症、高尿酸血症、高脂血症、垂体机能亢进或减退、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退，或其它内分泌或代谢系统疾病？a.心血管系统：心悸、胸闷、胸痛、心脏杂音、高血压病(收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg)、缩窄性心包炎、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、缺血性心脏病、心肌病、心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心脏瓣膜病变、心肌肥厚、血管畸形、主动脉血管瘤、静脉曲张、动脉硬化或其它心血管系统疾病？□是□否□是□否7.a.您或您的配偶是否正接受或曾经接受艾滋病（AIDS）有关的检查或治疗？1107020209□是□否□是□否b.您的直系亲属中是否有早于65岁去世的？若“是”请说明去世的原因。询问事项被保险人投保人□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否a.目前是否怀孕？若“是”，怀孕周？b.目前是否有乳房或淋巴结肿大、肿块、疼痛、血性溢乳等感觉或异常发现？c.目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉或异常发现？d.疾病而接受医师的诊察、治疗、用药或住院手术？过去是否患乳房、子宫、卵巢、输卵管等e.您怀孕或生产期间是否有合并症？例如：蛋白尿、糖尿病、宫外孕、高血压等f.是否有过不孕病史，近半年是否出现月经周期、经期或经量的改变，是否患有月经不调？a.出生时的体重公斤；是否难产、窒息或早产？b.是否有体重不达标，是否有发育不良？是否患有任何先天性疾病，遗传性疾病或畸型？万元万元被保险人投保人询问事项被保险人/监护人签名:签署日期:年月日代理人代码:签署地：投保人签名：代理人签名：营业处名称/经代公司名称：营业处代码/经代公司代码：□是□否□是□否□是□否□是□否8.a.您的父母、子女、兄弟姐妹是否患有高血压、心脏病、中风、糖尿病、甲状腺疾病、肾脏疾病、恶性肿瘤、精神病或其它遗传性疾病？明与陈述确实无误。