直肠悬吊固定术治疗直肠脱垂

直肠悬吊固定术治疗直肠脱垂张立天通讯作者：张立天，北京武警总队医院外一科副主任，副主任医师，医学博士北京市朝阳区三里屯1号院，100027。Email:[e-mail]:13911893392摘要：目的：探讨经腹手术治疗直肠脱垂的疗效。方法：从2001年3月~2009年3月，对患有Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂疾病的56例患者选择性进行了悬吊固定术，或加直肠前切除术。结果:痊愈46例，好转9例，复发1例。结果：经一次手术治疗，治愈率82.1%，总有效率98.2%。结论：对Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂患者选择性采用直肠悬吊、部分切除、陷凹闭合术明显提高了疗效，复发率低，操作简便，便于基层医院开展。关键词:直肠脱垂；手术治疗。直肠脱垂(prolapseofroctum)，是指肛管、直肠黏膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱垂于肛门外的一种疾病[1]。有资料显示其发病率在肛肠科疾病中约为0.58%[2]。直肠脱垂的手术方式有100余种，包括经腹手术和经会阴手术[3]。现报道56例直肠悬吊固定术或加直肠前切除术治疗情况如下。1临床资料1.1一般资料2001年以来住院手术治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂患者56例，女38例，男18例，男女之比为1∶2.1。年龄最小的20岁，最大66岁，病程最长20年，最短1年。症状特征为腹胀、腹痛及排便困难，偶有大便次数增加。1.2诊断标准根据2004年中华中医药学会肛肠分会制定的直肠脱垂的西医诊断相关标准[4]。一型(不完全性直肠脱垂，即直肠粘膜脱垂)未选入本资料。二型(完全性直肠脱垂，即直肠全层脱垂)56例，根据脱垂程度分为三度：Ⅰ度为直肠壶腹内的肠套迭，即直肠内脱垂，6例，均有排便造影影像学支持；Ⅱ度为直肠全层脱垂于肛门外，肛管位置正常，不伴有肛门失禁，41例，脱出长度4cm占26例，4cm~8cm占14例，10cm占1例；Ⅲ度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外，肛门括约肌功能受损，伴有肛门不全性或完全性失禁，15例，脱出长度4cm~8cm占12例，3例8cm，最长脱出15cm。2手术要点及方法术前准备同结肠手术准备。术中患者取仰卧位（如准备行吻合器吻合肠管则取截石位），臀部垫高5~6cm，术中便于显露盆腔。取下腹左旁正中切口进入腹腔，术中观察见长的乙状结肠与上段直肠长度，如6cm则不行直肠部分切除术，单行直肠悬吊术。直肠前切除术：入腹后沿肠管游离乙状结肠及直肠上段，切除见长的乙状结肠与上段直肠并行乙状结肠与直肠端端吻合。采用间断、双层内翻缝合法或吻合器从肛门直接吻合断端。直肠悬吊将直肠侧壁与骶骨骨膜及侧腹膜固定数针。陷凹闭合将吻合口近、远端肠管前壁及陷凹前方腹膜缝合，消除直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹。3结果疗效评定：（1）痊愈：直肠恢复正常位置，排便或增加腹压时不再脱出肛外，无直肠黏膜脱垂。（2）好转：症状基本消失，脱出有显著减轻，无直肠全层脱垂。（3）无效：经治疗无明显变化。随访1年~8年，首次手术疗效结果：本组治愈46例，占82.1%，好转9例，占16.1%，有效率为98.2%，复发(无效)1例，占1.8%。4讨论直肠脱垂的发病原因迄今尚未完全清楚，1912年Moschwitz提出的滑动性疝学说[5]，1968年瑞典Broden提出肠套叠学说[6]。其主要病理改变包括肛提肌的分离、Douglas陷凹加深、直肠与骶骨分离，呈垂直状态，直肠乙状结肠过长和肛门括约肌松弛五方面原因。治疗完全性直肠脱垂国内多采用以注射疗法为主的综合治疗，但对于Ⅱ、Ⅲ度患者疗效尚未肯定，国外以开腹悬吊固定、直肠骶骨组合固定等术式为主。近年来直肠粘膜脱垂及以排便障碍为主要特征的直肠粘膜内脱垂以PPH为首选手术方案，但有一定的局限性。缺点为：(1)术中术后出血是较严重并发症，一旦发生病情凶险，需急诊抢救治疗。(2)因吻合器钉仓的固定而单一，粘膜切除较少，一般4cm左右，对中重度脱垂患者疗效不佳，需行二次手术[7]。对Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂，伴盆底下降或盆腔脏器下垂、乙状结肠冗长者，可考虑腹部手术，效果良好，如并有直肠内脱垂和会阴下降，应同时治疗。腹内直肠固定术或悬吊术安全，并发症、死亡率低，效果好。我们的体会是只要肠道准备充分，采取直肠前切除、直肠悬吊固定及陷凹闭合的联合手术，安全可靠，取得满意的疗效，不易复发，在积极的保守治疗无效情况下该术式应为首选。我们总结该手术优点为：（1）切除冗长或已有病变的肠管，可有效防止内套叠和直肠脱垂的发生，避免手术后乙状结肠扭转的可能，同时可缓解便秘及改善肛门括约肌功能；（2）不需移植人造织品，减少感染的机会；（3）手术操作简便；（4）联合运用陷凹闭合术及直肠悬吊术，有利于吻合口愈合；（5）不必做直肠的广泛游离，减少或避免了输尿管、直肠、盆腔神经的损伤及阳萎的发生；（6）术后复发率低。手术应注意以下几点:(1)做好术前准备，特别是肠道准备，是防止吻合口瘘的重要保障，肠道准备应包括饮食控制，肠道抗菌药物、泻药的应用及灌肠等，并补充维生素K，以防止术中出血。(2)靠近肠管游离，防止损伤输尿管及周围脏器。(3)为防止吻合口狭窄及瘘的发生，应保证肠管的通畅，精心设计肠管切除长度确保无张力吻合，严格无菌操作，并采用双层间断内翻缝合或吻合器吻合。为防止复发，应行肠切除、直肠悬吊、闭合三种方法综合灵活运用。(4)手术后有些患者由于长期排便不畅，精神极度紧张，失眠，纳差，故镇静安神、补充营养亦是必不可少的措施。对于个别重度脱垂患者复发原因为：（1）单纯切断部分或切除一种肌纤维，不能改变或只能暂时改变产生的反常活动；（2）直肠提入下腹未加固定，易产生不完全性肠梗阻；（3）未切除过多的结肠，重新落入盆腔，症状复发。本组1例患者，由于单纯过多的结直肠上提入腹腔，固定困难，易致不全性梗阻，术后腹胀明显，解便困难，后经再次手术切除过多的结直肠组织，症状方才缓解。总之，直肠前切除、悬吊固定术明显提高了Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的疗效，复发率低，操作简便，便于基层医院开展。参考文献[1]喻德洪.直肠脱垂[M].黄家驷外科学.6版.1182-1184.[2]胡伯虎.实用痔瘘学[M].北京:科学技术文献出版社,2000,13.[3]邢俊杰译,喻德洪校.不同直肠脱垂术式的临床选择策略[J].大肠肛门病外科杂志,2004,4(10):314.[4]中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准[J].中国肛肠病杂志,2004,24(6):42-43.[5]KarulfRE,MadoffRD,GoldbergSM.Rectalprolapse[J].CurrProblSurg,2001,38(10):771-832.[6]WuJS,FazioVW.SurgicalinterventionforadultpatientswithRectalprolapse[J].CurrGastroenterolRep,2003,5(5):425-430.[7]张莉,吴金栋.200例直肠脱垂手术治疗分析[J].中国病案,2009,38(7):43-45.