围手术期用药讲解

围术期预防用药的选择外科医生的困惑★围手术期应用抗菌素是预防什么感染？★怎样选择抗菌素？★什么时候开始用药？★抗菌素要用多长时间？★手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%SSI的定义切口浅部感染：术后30天内发生，仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：切口浅层有脓性分泌物切口浅层分泌物培养出细菌具有下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因而医师将切口开放者外科医师诊断为切口浅部感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染SSI的定义切口深部感染：术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生，累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者；从切口深部流出脓液切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温38oC;局部疼痛或压痛临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现深部有脓肿外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及浅部及深部者，应列为深部感染SSI的定义器官和腔隙的感染：术后30天内（如有人工植入物则术后1年内），发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备下述情况之一者：放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿外科医师诊断为器官/腔隙感染SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）★病人术前已有≥3种危险因素★污染或污秽的手术切口★手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术2h)★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口—1%清洁-污染切口—7%污染切口—20%污秽-感染切口—40%★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据一、外科围手术期预防用药原则围术期预防性应用抗菌药物应遵循的原则适用于所有经临床实践证实能降低手术部位感染的手术使用安全价廉、能杀灭常见致病菌的抗菌药物首次剂量应用后,切开部位能达到杀菌浓度做到在整个手术过程与皮肤缝合后若干小时内血清中能保持有效的杀菌浓度预防性应用为什么这样给药？术前用药安排的目的是使在手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭入侵菌的药物浓度术中追加第二剂是使药物有效覆盖整个手术过程和手术结束后4h若为污染手术,视具体情况而定。理由是已超过预防的范围而属于治疗的范畴影响手术部位感染的危险因素病人方面：年龄、营养状况、糖尿病、抽烟、肥胖、身体远处有感染灶、免疫状况以及手术前住院日数，等手术方面：刷手时间长短、手术前剃毛与皮肤准备、手术时间长短、手术技巧(止血效果不佳、死腔形成等)、手术部位有无异物植入、有无引流管、预防性使用抗菌药物是否规范、器械灭菌质量，等抗生素手术预防的STAR星级方案START开始预防TIMING应用时间ANTIBIOTIC选用抗生素ROUTE给药途径外科围手术期预防用药原则预防用药应在手术开始前30分钟内给药(静脉)，使局部组织在手术开始至术后4h(污染菌生长繁殖所需时间)均保持有效药浓度，手术时间3-4h者再用一剂一般应短程使用，预防用药通常不超过24h。Classen的研究结果病例数用药时间病例数术后感染率(%)2847术前2－24h3693.8术前2h17080.6术前2h内2821.4切口后3－24h4883.3总计28461.5术前2h及2h内预防用药，术后感染率最低SSI发生过程★细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体★感染：细菌大量繁殖引起炎症细菌污染定植感染一次性用药24h用药4872h用药数小时从数小时到十数小时预防用药时机★赶在污染发生之前，“严阵以待”★过早给药无益，属无的放矢★应在手术开始前2030min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）★在手术室给药而不是在病房应召给药短时间预防性应用抗生素的优点★减少毒副作用★不易产生耐药菌株★不易引起微生态紊乱★减轻病人负担★可以选用单价较高但效果较好的抗生素★减少护理工作量清洁手术通常不需用抗菌药，仅下列情况考虑预防用药1.手术范围大，时间长，污染机会增加2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等3.异物植入手术－如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等4.高危人群手术－高龄或免疫缺陷等患者重点是预防术后切口感染，常用头孢唑啉，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢清洁－污染手术包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经直肠前列腺术、开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药。污染手术由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。手术前已存在细菌性感染的手术，腹腔脏穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。预防用药的选择原则•安全有效，最好杀菌剂，不良反应少易于给药，价格低•清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者，头孢唑啉常用，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢•清洁－污染手术及污染手术，根据患者情况、手术部位及可能的病原菌而定•如手术前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用药时间需较长，已不属预防用药范围选择适当时间停止一般只需一次单剂量给药即停除非下列几种情况：-手术时间过长，如4小时以上，则需补充一次剂量-术间发现污染或已经有感染选择合适的抗生素手术部位病人免疫力状况抗生素的药理学特性(抗菌谱,血浓度,半衰期,组织的渗透性，耐药性)手术部位常见的细菌种类心血管手术神经外科手术骨科手术及整形手术腹部手术葡萄球菌,肠杆菌,G-杆菌葡萄球菌葡萄球菌肠杆菌,厌氧菌--选择一种必须覆盖可能接触的细菌SSI与围手术期用药-中华外科杂志〉心血管、头颈、胸腹壁、四肢、软组织和矫形手术—葡萄球菌—第一代头孢菌素进入腹、盆腔脏腔的手术—G-杆菌—第二、三代头孢菌素下消化道手术、某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术—厌氧菌+肠道杆菌——第二、三代头孢菌素+甲硝唑或单用哌拉西林肝胆手术—组织浓度高的头孢曲松/头孢哌酮万古一般不作预防用药；喹诺酮一般不宜作预防用药SSI与围手术期用药-中华外科杂志给药方法：应静脉给药，20-30分钟内滴完，不宜放在大瓶内慢慢滴入，否则达不到有效浓度给药时机及疗程：接受清洁手术者，应在手术开始前20-30分钟（麻醉诱导时）开始给药，以保证发生污染前血清及组织的药物浓度已达到有效浓度；当手术延长到3-4小时，应补充一个剂量，必要时可用第3次，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总预防时间不超过24小时，个别可延长至48小时。SSI与围手术期用药-中华外科杂志一般应短程使用，择期手术术后不必再用。若有感染的高危因素或植入物，可再用一次或数次，但继续用数天甚至至拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI的发生率Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗菌药物可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#1giv,单次头孢唑啉1giv,2次头孢替坦##1giv,单次3hr0.85%0.85%1.7%3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比,p0.05#半衰期1.5~1.9hr##半衰期3.5~4hr加强围手术期抗菌药物预防应用的管理医疗机构应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》中关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》。常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)第一、二代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑应用抗感染药物预防外科感染的治疗指南*手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金葡萄菌；凝固酶阴性的葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛神经外科手术金葡萄菌；凝固酶阴性的葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松血管外科手术金葡萄菌；凝固酶阴性的葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金葡萄菌；凝固酶阴性的葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术金葡萄菌；凝固酶阴性的葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定腹外疝外科手术金葡萄菌；凝固酶阴性的葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定应用值入物或假体手术金葡萄菌；凝固酶阴性的葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛*中华医学会外科学分会危重病与感染学组2003手术最可能的病原菌预防用药选择矫形外科手术金葡萄菌；凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛(包括用螺钉，钢板，金属关节置换)革兰氏阴性菌胸外科手术金葡萄菌；凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛肺炎链球菌；革兰氏阴性菌胃，十二指肠手术革兰氏阴性菌，链球菌，口咽厌氧菌头孢呋辛，头孢美他醇胆道手术革兰氏阴性菌，厌氧菌头孢呋辛;头孢曲松或头孢哌酮，阑尾手术革兰氏阴性菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑结，直肠手术革兰氏阴性菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟+甲硝唑泌尿外科手术革兰氏阴性菌头孢呋辛，环丙沙星妇产科手术革兰氏阴性菌，肠球菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟+甲硝唑应用抗感染药物预防外科感染的治疗指南**中华医学会外科学分会危重病与感染学组2003头孢菌素类抗生素体外抗菌活性分类代表药物细菌敏感性G+菌G-菌第一代头孢拉定头孢唑啉+++++第二代头孢克罗头孢丙烯+++++头孢呋新第三代头孢他定头孢曲松+++++头孢哌酮第四代头孢吡肟（马斯平）+++++++头孢匹罗第一代G＋注射头孢唑林(先锋Ⅴ)头孢拉定(先锋Ⅵ)头孢硫咪(仙力素)第二代G＋G－注射头孢孟多头孢呋辛(西力欣)头孢美唑、头孢西丁第三代G－注射头孢噻肟(凯福隆)头孢曲松(罗氏芬)头孢哌酮(先锋铋)头孢他啶(复达欣)第四代G＋G－注射头孢吡肟(马斯平)头孢甲肟头孢克定β内酰胺类抗生素－－头孢菌素类抗假单胞类三代头孢菌素如耐PG/大环内酯肺炎链球菌对三代头孢耐药而对其敏感：产气肠杆、阴沟肠杆、沙雷菌属第一代头孢唑林；头孢拉定；头孢羟氨苄对革兰氏阳性球菌活性最强，对需氧革兰阴性杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌有一定作用肠球菌耐药头孢硫脒第二代头孢呋辛组头霉素组头孢呋辛、头孢尼西、头孢克洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、头孢丙烯对革兰阳性球菌的作用与一代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强对产内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌(MIC2µg/ml)具有抗菌作用头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦对革兰阳性厌氧菌的作用不如第一代头孢菌素，对脆弱类杆菌活性强抗菌谱=二代头孢＋抗厌氧菌对大多数超广谱B内