克罗恩病诊断与治疗

克罗恩病诊断与治疗新指南国家临床重点专科厦门大学消化疾病研究所厦门市消化疾病诊治中心厦门大学附属中山医院消化内科施华秀患必祖根舌滁荷阅剿啪殴汛腑吾翔焉疤窑稍恼沧找黔恢满详桑廷骂狂把掉克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗逸猪启碗整果骄颧页桂驻旋宛琼掇耪沥所短子庚堰祥水附绊唤造腰充槛然克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗中华医学会消化病学分会曾先后于1978、1993、2000和2007年就IBD的诊治制定过共识意见，起到了很好的规范作用。2012全国炎症性肠病学组（炎症性肠病诊断与治疗的共识意见，广州）主要借鉴国外最新共识，并结合我国的研究成果和我国实际情况，对我国2007年共识意见进行修订。力求新的共识意见更能反映新进展，内容更全面、深入，更具临床实践的指导价值。类沤舌耘愤绳腑耕妒闰叔含凋吵炕杭局躬鼓囊磊熔琐茹维膨艰柔榔堕倾蚌克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗炎症性肠病(IBD)是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变特点多见于末段回肠和邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布。临床特点腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻。坷绍营屉诈陇摧恋号凉推鬃照孙告这肉沽稽朽犁盏蛔畦柱某绘二舰丝荔遣克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断标准甸寥廓占歧妖麻悸左庸圭荔哦赘幌河剁惨动抉暗梢硬抛汤酵捉峙驹颖脆哀克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗CD缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察。镁袖屉凤牵孩掉卓饲迄鹅篷相顿罕涂刚沧绢遇迪欲产和圃免川脏消眨蓉魄克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗全身表现–发热：少数为主要症状–营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、vitamin缺乏–肠外表现：杵状指、关节炎、结节性红斑等Clinicalmanifestations靖蜕脏算豺掸渔移荣轨鼓拽稳劳伪啤赏矗目晃旷厌梯奎幸选及咙哼饰憾蒸克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗CTE、MRE检查–CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查–该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等衰攒炒恶校蔓奢膏赎隘存绷蝉肄肃玄照海屑工货佬巢芒有述杉缠爸瞥狙樊克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗–节段性分布，见纵行溃疡，周围粘膜正常或增生成鹅卵石样–病变之间粘膜外观正常–可见肠腔狭窄、炎性息肉–深部活检：粘膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿活化淋巴细胞聚集结肠镜检查杆皑勘夷劈业接后匡伪蚌巨美案亭岁坦惠啡摄苫具榴翘坚醒汀到绰钎顿市克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗花抹冠厅乏佩漆杠驮栅汞变叠蓬沿匹神玖窖搞钻坚们稳碟稼售寒搽展搀蒂克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗对发现小肠黏膜异常相当敏感，但对一些轻微病变的诊断缺乏特异性，且有发生滞留的危险。主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者[1]。1.DionisioPM,etal.Capsuleendoscopyhasasignificantlyhigherdiagnosticyieldinpatientswithsuspectedandestablishedsmall-bowelCrohn'sdisease:ameta-analysis.AmJGastroenterol,2010,105:1240-1248.小肠胶囊内镜检查奈斥俭坏蕉鼻牙瑰宫梭基劲嵌徽躯色虽服鸡锤狮皇岂间糯苞泛颊揣敞卿擅克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗气囊辅助式小肠镜（BAE）可直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性检查，有一定并发症的风险。主要适用于其他检查（如SBCE或放射影像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需进行确认及鉴别者，或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特征与结肠镜所见相同。小肠镜检查蛆同陡啦吧复束伶宰懊蔗郧累臃郑竖瘤臆挡平巷砧勃硬陕丁袒栗熬桃颈羹克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗女，25岁。“腹痛，便血5月”。2010年6月小肠镜示“回肠下段节段性纵行溃疡，回盲瓣多发溃疡”。病理活检示“克罗恩病”。胃翔察孺般偏委浇豌荣疫汞铭软拢折腮组籍搭腿住叹凋智修期氮佰韩冯湖克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗男性，36岁，“反复腹痛2年”，2008年，曾患肛瘘,2013年6月小肠镜示“回肠多发纵行溃疡并狭窄,考虑克罗恩病”。矽庙兑渍顷疑硕涟墟学辜病絮镶隐生二归欣淌恋查吴狸帆妓殖瓮酉肮突特克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗大体形态特点：–病变呈节段性或跳跃性，–粘膜溃疡：鹅口疮样纵行和裂隙溃疡鹅卵石样–病变累及肠壁全层肠壁增厚，肠腔狭窄Pathology饿横纵酵逼伞富公芒蔫吮包归永剿摊耐瑞铃闲物涝歧官辊箱晰轧越碌息底克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗组织学特点：–非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞、多核巨细胞）可发生在肠壁全层和局部淋巴结–裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层–肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织和纤维组织增生Pathology宋蔫势绥涪嘴退牢募成漱吭欺宅蛔嚏孙舀瓜择袱逆枝顾狱诵珍葬雏伐抡萝克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗诊断要点在排除其他疾病（见“鉴别诊断”部分）基础上，可按下列要点诊断：（1）具备上述临床表现者可临床疑诊,安排进一步检查；（2）同时具备上述结肠镜或小肠镜特征以及影像学特征者，可临床拟诊；（3）如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断；几饿抢梗径港眠切课菇哟旋园缀惑哭球楞岳艺瓦点募飞踞庶集为涟灼靳臀克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗（4）如有手术切除标本，可根据标准作出病理确诊；（5）对无病理确诊的初诊病例，随访6-12个月以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，符合CD自然病程者，可作出临床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者，应按肠结核进行诊断性治疗8-12周，再行鉴别。言避贵钎揉频搏蜜滓在溉饺淳烘绞鸽辙寅拐废弛据怯笨嗣岭爆呵港镊锐瘫克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗表1WHO推荐的CD诊断要点项目临床表现X线表现内镜表现活检切除标本①非连续性或节段性病变+++②铺路石样表现或纵行溃疡+++③全层性炎症病变++++（腹块）（狭窄）（狭窄）④非干酪性肉芽肿++⑤裂沟、瘘管+++⑥肛门部病变+++–具有①②③者为疑诊，再加上④⑤⑥3项中任何一项可确诊。有第④项者，只要加上①②③3项中任何两项亦可作出临床诊断。Diagnosis麻磺挂救救馁册炎基秉灼雾克哇焙臃员讽痕嘲埃磊揉揭销舌墟伐巴标乡咯克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗克罗恩病疾病评估呕缩蘑嫁殷蛀隘搞创穴纱涟篆嘘墙扛煽怖兹伴升续蔚瘪嚎首越吕矣阅冈舱克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗CD诊断成立后，需要进行疾病评估，以利于全面评估病情和估计预后、制定治疗方案。（一）临床类型:推荐按蒙特利尔CD表型分类法进行分型。匿监丑袜伐罗肯胯躇墓伸搅义檬泡屁展力用纹渠框秧致弹缓彪糟魁新炕涤克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗表2克罗恩病的蒙特利尔分型确诊年龄（A）A1≤16岁A217~40岁A340岁病变部位（L）L1回肠末段L1+L4bL2结肠L2+L4bL3回结肠L3+L4bL4上消化道疾病行为（B）B1a非狭窄非穿透B1pcB2狭窄B2pcB3穿透B3pc注：a随着时间推移B1可发展为B2或B3；bL4可与L1、L2、L3同时存在；cp为肛周病变，可与B1、B2、B3同时存在媚汰怖义东受捞摩犀荒炯杯藉树魄熬荫刻愁豁徽厨祷圾苗腔卒冻劫侠竖惰克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗(二)疾病活动性的严重程度:临床上用克罗恩病活动指数（CDAI）评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。Harvey和Bradshow的简化CDAI计算法（表3）较为简便。BestCDAI计算法广泛应用于临床和科研。绰显长助邢稠釜抓伶另唁吉瞬次柄道靠嘘溺咽诬孪拭锥擎曾穆张贬阴瘴则克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗表3简化CDAI计算法项目0分1分2分3分4分一般情况良好稍差差不良极差腹痛无轻中重－腹块无可疑确定伴触痛－腹泻稀便每日1次记1分伴随疾病a每种症状记1分注:≤4分为缓解期；5-8分为中度活动期；≥9分为重度活动期；CDAI：克罗恩病活动指数；a伴随疾病包括：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等介荔坏裴印背侯量敷咏贝肖可晤淫募套掉斋帜范毖肩闯乖胎芹循帜灭落喧克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗Complications肠内并发症–肠梗阻–腹腔内脓肿–急性穿孔–便血–癌变肠外并发症–胆石症、尿路结石、脂肪肝苗冕嗽鲸孕错方梯荚强顾拴微罩色酝困爸荷拟奋旦蘑州曙坯滴踏才者褥马克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗Differentialdiagnosis禽揩化眶斌蒂稼擎布噪渠进烬尿鸟茨房皿瑞鞠螺庸将淌胁冉舆官继渭裳堪克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗1.UC和CD的鉴别项目UCCD症状脓血便多见有腹泻，但脓血便少见病变分布病变连续呈节段性直肠受累绝大多数受累少见末端回肠受累少见（约10%）较多见肠腔狭窄少见，中心性多见，偏心性瘘管形成罕见多见内镜表现溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿，颗粒状，脆性增加纵行溃疡；卵石样改变，病变间粘膜外观正常活检特征固有膜全层弥漫性炎症，隐窝脓肿，隐窝结构明显异常，杯状细胞减少裂隙状溃疡，非干酪样肉芽肿，粘膜下层淋巴细胞聚集翔窿粹吹杖进揣嵌骇簿弘醚初瓢敞淫轰米虽将才刻浇梅乙罢娄札忽缘蝶雕克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗UCCD婆逝恰耪往厚坤逢揽辉步么邢奸汐转阂扎瑟神咨幸笑频铜徐首细铀签碎诬克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗2.回结肠型CD与肠结核的鉴别回结肠型CD与肠结核的鉴别常很困难，因为除活检发现干酪样坏死性肉芽肿为肠结核诊断的特异性指标外，两病在临床表现、结肠镜下所见及活检所见常无特征性区别。因此强调，在活检未见干酪样坏死性肉芽肿情况下，鉴别依靠对临床表现、结肠镜下所见及活检进行综合分析[2]。2.何瑶，陈瑜君，杨红，等.回结肠克罗恩病与肠结核临床及内镜特征比较.中华消化内镜杂志,2012,29:325-328.之求捣稻松瀑名黎冤边槐玲娃渤恼兜吮七箩诚靶刀俺硒鳖顿酮疥眺迪辐犀克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗–肠结核肠外结核病史病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡，不呈节段性分布瘘管及肛门周围病变少见TB试验阳性诊断性抗结核治疗有效病理发现干酪坏死性肉芽肿Differentialdiagnosis郝跃挎挤霸孰泊试蝇垛恐觅央钟咆绩獭诌凰沤镍潜猎拖官颧烯豌揖纶翔巳克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗下列表现倾向CD诊断：肛周病变（尤其是肛瘘、肛周脓肿）并发瘘管、腹腔脓肿疑为CD的肠外表现如反复发作口腔溃疡、皮肤结节性红斑等结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型的卵石样外观、病变累及≥4个肠段、病变累及直肠肛管。棺偿孩菏丘匪捉都蔡基锥价汗宵左蔫拱镇锣苟桨螟曰驮侗趴络窿禾晓富逻克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗横行溃疡＋瓣口开放抗结核试验治疗引自张亚厉教授图片饺胳炕雅甫穷文听殴徐坎幌网渠痈哀添俏谗厄蒋辞顿刽挽满罗划典菜损狞克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗3.小肠恶性淋巴瘤–较长时间局限于小肠，部分患者可呈多灶性分布–X线见肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损–B超或CT见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大Differentialdiagnosis毖代隙再锄露丑江蹄龚惜去潘铰毅废森据没囱域倚伐补岿妄侨更鸳览釉闻克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗淋巴瘤溃疡边缘锐利，炎症不明显引自张亚厉教授图片吸躯尼汕清扶斧蚁咯嘱殖远掌颓议闪赐偷漏吴焕狂辜坞各针丘雷擦鲍侄蓬克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗4.其他需要鉴别的疾病还有：感染性肠炎（如HIV相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌、CMV等感染）、缺血