耳鼻咽喉头颈外科学考试重点

咽科学1内环：主要由咽扁桃体（腺样体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体)构成内环。内环淋巴流向颈部淋巴结，后者又互相交通，自成一环，称外环。腺样体（又称咽扁桃体），出生后即存在，6—7岁时最显著，一般10岁以后逐渐退化萎缩。腭扁桃体（又称扁桃体），位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内，为咽淋巴组织中最大者。6—7岁时淋巴组织增生，腭扁桃体可呈生理性肥大，中年以后逐渐萎缩。2、急性扁桃体炎，为腭扁桃体的急性非特异性炎症，往往伴有程度不等的咽黏膜和其他淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。在季节更替，气温变化时易发病。主要致病菌为乙型溶血性链球菌。治疗：青霉素首选3、慢性扁桃体炎，多由急性扁桃体炎反复发作或隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症，是临床上最常见的疾病之一。本病特点是常有反复急性发作病史，而平时多无自觉症状。此为本病诊断的主要依据。4、扁桃体切除术适应证：1．慢性扁桃体炎反复急性发作或多次合并有扁周脓肿者。2．扁桃体大→影响发音、呼吸、吞咽功能等。3．引起体内其他脏器病变的病灶；上呼吸道急性炎症或急性中耳炎与扁桃体有明显关联者。4．白喉带菌者，经保守治疗无效者。5．各种扁桃体良性肿瘤，如乳头状瘤，恶性肿瘤慎重选择。禁忌证：1．急性期一般急性炎症消退2-3W后，但合并扁周炎者，扁周脓肿形成者可急性期进行手术。2．造血系统疾病及有凝血机制障碍者。如再障、紫癜病等。3．全身性疾病，如TB、风湿等活动期，高血压未控者。5、扁桃体切除术术后创口白膜形成在术后第2日扁桃体窝内出现，是正常反映，对创面有保护作用。术后并发症：扁桃体切除术术后常见并发症出血、感染、肺部并发症。出血—术后24小时内发生者为原发性，最常见的原因为术中止血不彻底、遗有残体或肾上腺素的后作用所致，其次为术后咽部活动过甚，如咳嗽、吞咽等。继发性出血发生于手术后第5—6天，此时白膜开始脱落，若进食不慎擦伤创面可致出血。6、腺样体又称咽扁桃体、增殖体。在儿童出生后就存在，6—7岁最为显著，10岁以后逐渐萎缩，到成人基本消失。扁桃体周脓肿（案例分析）扁桃体周围隙内的化脓性炎症。早期形成蜂窝织炎（称扁桃体周围炎），继之形成脓肿。临床表现：急性扁桃体炎3～4天后，发热仍持续或加重，一侧咽痛加重，可向同侧耳部放射，进而出现吞咽困难、张口受限等症状。需考虑扁桃体周围炎及扁桃体周围脓肿形成。诊断：超声诊断有助于鉴别扁桃体周炎和扁桃体周脓肿；穿刺抽脓可确诊。治疗：1.脓肿形成前的处理按急性扁桃体炎处理。足量抗生素及适量糖皮质激素控制炎症，对症处理。2.脓肿形成后的处理穿刺抽脓，切开排脓。确诊后，在抗生素的有效控制下，病侧扁桃体切除术，对多次脓肿发作者，应在炎症消退2周后，将其切除。7、鼻咽纤维血管瘤，为鼻咽部最常见的良性肿瘤，又称“男性、青春期、出血性、鼻咽血管纤维瘤”，常发生于10～25岁男性青年，瘤中含有丰富血管，易出血，25岁以后可停止生长，发病病因不明。富含有血管，且血管壁薄，缺乏弹性，损伤后不易收缩，故常引起出血，一般不作活检。最后确诊有赖于术后病理检查。8、鼻咽癌，病因学：1．遗传因素有种族及家族聚集倾向。2．病毒因素EB病毒，并不是唯一致病因素。3．环境因素环境中镍含量高。4．微量元素维生素A缺乏和性激素失调。以低分化鳞癌最为多见，高分化鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌较少见。好发部位：咽隐窝。治疗：以放疗为首选。鼻科学1、外鼻的静脉主要由内眦静脉和面静脉汇入颈内静脉，内眦静脉又可经过眼上、下静脉与海绵窦想通。面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎，临床上将鼻根部与上唇三角形区域称为“危险三角区”。2、窦口鼻道复合体（ostiomeatalcomplex，OMC）即以筛隐窝（ethmoidinfundibulum）为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂，以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等解剖结构。1、利特尔区：鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成动脉丛，称之为利特尔动脉丛，是临床上鼻出血最常见的部位。（颈内动脉眼动脉筛前、后动脉；颈外动脉上颌动脉蝶腭动脉、眶下动脉、腭大动脉）2、前组鼻窦窦口位于中鼻道；后组筛窦开口于上鼻道，蝶窦开口于蝶筛隐窝。3、蝶窦外侧壁与颅中窝、海绵窦、颈内静脉、视神经毗邻。在气化较好的蝶窦，此壁菲薄甚至缺损，使上述结构裸露于窦腔内，手术不慎将损伤视神经或颈内动脉出现失明或致命性大出血。4、鼻周期或称生理性鼻甲周期，是正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右有规律的和交替的变化，这种变化主要受双侧下鼻甲充血状态的影响，约间隔2—7小时出现一个周期。5、萎缩性鼻炎也可引起鼻阻塞，主要由鼻腔内干脓痂所致，有时虽无脓痂，鼻腔通畅，但因鼻腔宽大，呼吸气流压力降低和鼻黏膜感觉神经萎缩，自觉仍通气不畅，或有“假性鼻阻塞”或功能性鼻阻塞之称。“药物性鼻炎”是长期应用减充血剂滴鼻造成，可出现持续性鼻阻塞。6、病理性鼻音：a、闭塞性鼻音：感冒、慢性肥厚性鼻炎、鼻腔或鼻咽腔肿瘤等阻塞鼻呼吸道时。所发声不能进入鼻腔，使鼻腔、鼻窦起不到共鸣作用，致使出现闭塞性鼻音。b、开放性鼻音：患腭裂、腭咽闭合不全、软腭瘫痪或软腭瘢痕挛缩者，发声时软腭不能关闭鼻咽部，“n”、“ng”声及其他声均进入鼻腔，发生不正常的鼻腔共鸣。7、鼻骨骨折在鼻外伤中最为常见，多为直接暴力所致。外伤后2-3小时内，如果鼻部组织尚未肿胀，可尽早进行鼻骨复位，一般不宜超过10天。颅底骨折合并有脑积液鼻漏者禁鼻腔填塞，防止逆行颅内感染的发生。错位性骨折，可在鼻腔表面麻醉（必要时做筛前神经麻醉）行鼻内或鼻外法复位，注意进入鼻腔用于鼻骨复位的器械不能超过两侧內眦的连线，以免损伤筛板。7、鼻疖指鼻前庭及外鼻皮肤毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症。致病菌主要为金黄色葡萄球菌。鼻疖为何能引起“海绵窦血栓性静脉炎”？海绵窦位于垂体窝两侧的硬脑膜夹层之间,视交叉之后,蝶窦的外侧壁与之相邻。鼻部及面前静脉血经内眦静脉及眼上和眼下静脉入海绵窦,最终流入颈内静脉,这些静脉均无瓣膜。鼻疖遭到损伤为引起海绵窦栓塞的重要诱因。双侧海绵窦由海绵间窦相交通,感染常互相影响,一般在1~2日即可蔓延至对侧。8、急性鼻炎局部治疗，鼻内减充血剂麻黄素（连续应用不超过7天，最长不超过10天。）9、两种慢性鼻炎临床特点有何不同？慢性单纯性鼻炎（以非手术治疗为主）鼻窦上颌窦额窦筛窦蝶窦前组筛窦后组筛窦前组鼻窦可i啊开后组鼻窦（1）鼻塞：间歇或交替（2）多涕，黏液性（3）偶有头痛、头昏等不适。（4）查体：下鼻甲黏膜肿胀，表面光滑、柔软、富有弹性，对血管收缩剂敏感，鼻腔内可见有粘稠涕。慢性肥厚性鼻炎（以手术治疗为主）（1）鼻塞：多为持续性。（2）涕少，粘液或粘脓性（3）一般有闭塞性鼻音、耳鸣及耳闷，伴有头痛、头昏、咽干、咽痛等。（4）查体鼻黏膜暗红色、肥厚，表面不光滑，可呈结节状、桑椹状，局部黏膜弹性差，对血管收缩剂不敏感或无反应。10、萎缩性鼻炎，是一种发展缓慢的以鼻黏膜萎缩退行性变为其病理特征的慢性炎症。临床特征：为鼻黏膜萎缩、嗅觉减退或消失。严重者鼻甲及鼻甲骨萎缩，痂皮有恶臭味，称为臭鼻症。11、变应性鼻炎，以鼻痒，阵发性喷嚏，大量水样鼻涕，鼻塞，嗅觉减退为主要特征。非特异性治疗：糖皮质激素、抗组胺药（扑尔敏，氯雷他定）灵活应用•肥大细胞膜稳定剂、减充血药、抗胆碱药、其他。12、鼻中隔偏曲:是指鼻中隔偏离中线，向一侧或两侧弯曲，或者形成突起，影响鼻腔正常生理功能并产生临床症状者。13、鼻内镜下常见的出血部位：鼻腔前部：鼻中隔前端-李氏区多见（利特尔动脉丛或克氏静脉丛）--儿童、青少年的鼻出血多数或几乎全部发生在该部位；鼻腔上部：鼻顶、嗅裂中隔面；鼻腔后部：下鼻道后端、中鼻道后端---中老年多发生于此；其他：中隔骨嵴或骨棘。前鼻孔填塞法：多使用凡士林油纱条填塞鼻腔，时间一般为1-2天。后鼻孔填塞法对于出血部位在鼻腔后部、前鼻孔填塞无效者，可使用后鼻孔填塞法，时间一般不超过3天。14、急性鼻窦炎（多继发于急性鼻炎，鼻窦黏膜的急性卡他性和化脓性炎症，严重者累及起骨质，引起并发症）临床表现：•急性上颌窦炎（易累及）：（1）同侧额部、颌面部或上列磨牙痛（2）晨轻午后重•急性筛窦炎：（1）局限于内眦或鼻根部、可放射到头顶（2）前组筛窦炎可似急性额窦炎；后组筛窦炎与急性蝶窦炎相似（3）一般头痛较轻•急性额窦炎：（1）前额部（2）晨起头痛加重--午后减轻--晚间消失---次日重复•急性蝶窦炎：（1）颅底或眼球深部钝痛、可放射到头顶和耳后，可引起枕部痛（2）晨轻午后重治疗：上颌窦穿刺冲洗易并发气栓：针刺入较大血管，并注入空气所致。若疑似发生气栓，应急置患者头低位和左侧卧位（以免气栓进入颅内血管和动脉系统、冠状动脉），并立即给氧及采取其他急救措施。15、儿童鼻窦炎中，上颌窦和筛窦较早发育，故常受感染。額窦和蝶窦一般在2—3岁后才发育，故受累较迟。16鼻腔鼻窦乳头状瘤：主要发生在鼻腔鼻窦，多见于40岁以上，单侧发病，与乳头状瘤病毒感染有关，内翻性乳头状瘤又称为边缘性肿瘤、癌前状态、潜在性恶性肿瘤。（与鼻息肉鉴别：病理学检查确诊）。鼻腔鼻窦良性肿瘤术后易复发，多数手术易产生恶变，恶变率为7%。治疗：手术切除，首选鼻内镜鼻窦开放肿瘤切除手术，术中可以切除鼻腔外侧壁。术后复查，可对早期复发肿瘤早期处理。恶变者应辅以放疗。喉科学1、环状软骨，位于甲状软骨之下，第一气管环之上，形状如环。该软骨是喉气管中唯一完整的环形软骨，对保持喉气管的通畅至关重要。如果外伤或疾病引起环状软骨缺损，常可引起喉及气管狭窄。2、喉腔以声带为界分为声门上区，声门区和声门下区。3、间接喉镜检查法是至今喉部最常用而且又是最简便的方法。4、声嘶—是喉部疾病最常见的症状，表示病变已经影响到声带。声嘶的常见原因（1、支配声带运动的神经受损喉返神经受损最为常见，其次迷走神经—喉返神经是迷走神经的一分支，和喉上神经受损。2、喉部本身疾病如喉先天性畸形，喉炎症性疾病，声带息肉、小结、囊肿，喉肿瘤，喉外伤，喉代谢性疾病。3、癔症性声嘶）5、常见咯血的喉部疾病：喉癌、喉结核、喉血管瘤，喉异物。6、喉部CT检查可以显示喉软骨骨折情况。7、可以导致声嘶——喉插管损伤是指气管内插管所引起的喉的损伤，如损伤性喉肉芽肿---检查可见声带中、后1/3交界处有肉芽样肿物；环杓关节脱位—表现为全麻插管患者，拔管后既有声嘶或失声，有点伴有喉痛及吞咽痛；喉水肿；喉黏膜的损伤（严重者可导致喉狭窄）。急性会厌炎一种声门上区以会厌局部病变为主的急性喉炎成人及儿童均可发病以季节交替时为高发严重时可危及生命病因：感染：主要原因变态反应：易喉阻塞邻近器官的急性炎症外伤、异物、创伤、食物刺激、有害气体、放射线损伤等。病理：急性卡他型、急性化脓型、急性溃疡型临床表现：1．全身症状发热，精神萎靡等。2．局部症状咽痛剧烈，吞咽时加重，流涎。会厌肿胀→构音障碍→语音含糊不清→吸气性呼吸困难→窒息3．查体急性病容，可见会厌明显充血肿胀，严重时可呈球形。室带、声带等不易被看到。儿童不能配合，故不易行间接喉镜检查，喉部X线侧位片如能显示肿大会厌，对诊断有帮助。4．喉侧位片,可见肿大的会厌。诊断：咽喉部疼痛剧烈，而口咽部局部体征不符合症状，且发病急骤者，应考虑。治疗：1．抗生素+激素2．切开排脓3．气切：激素抗生素控制不佳4．其他：口腔护理、营养支持病例分析：患者，男性，40岁。病史：晚12时睡眠中突发咽部疼痛，伴异物堵塞感，不能平卧，剧烈活动后自觉呼吸费力无声嘶，近一周有感冒病史。检查：咽部轻度充血，扁桃体轻度充血，无肿大。诊断？需做什么检查？治疗？8、声带小结（典型的声带小结为双侧声带前、中1/3交界处对称性结节状隆起）、息肉是炎症性疾病，不是肿瘤。9、喉返神经麻痹临床表现：单侧不完全性麻痹（症状不明显，可有短时间的声嘶）；单侧完全性麻痹（声带旁中位，声音嘶哑，易疲劳）；双侧不完全麻痹(喉阻塞,呼吸困难为主要症状