珠海市工伤保险待遇申请表

QR-GS-0001(20120701)单位名称职工姓名性别男年龄职工身份证号联系电话职工本人开户银行职工本人帐号单位划款户名开户银行帐号单位经办人联系电话职工个人签字：说明：3、工伤保险申报及咨询投诉电话：12333。珠海市工伤保险待遇申请表珠海共电有限公司2、将住院期间伙食补助划入【】账户；3、将市外就医交通食宿费划入【】账户；4、将伤残补助金划入职工个人账户。1、将工伤医疗费、康复费划入【个人】账户；珠海共电有限公司中国银行珠海香洲支行657457754655年月日1、工伤职工医疗终结后，须填写好此表，单位经办人和工伤职工本人带齐所需资料到所属社会保险经办部门申请工伤保险待遇。2、请在【】中填写“单位”或者“职工个人”。单位经办人签字：年月日董华红15876697708（单位盖章）双方同意：