特种设备作业人员复审申请表

特种设备作业人员复审申请表姓名性别□男□女出生日期文化程度相片身份证号联系电话工作单位组织机构代码通信地址邮政编码健康状况□良好申请作业种类原证件编号TB6原发证日期□差申请资格项目原发证部门原证件有效申请人声明：本人无心脏病、精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍所报考工种作业的疾病和生理缺陷。申请人签名：年月日所在单位证明：申请人在本单位从事所申请作业种类工作期间有违章行为次，违法行为次。单位盖章年月日培训单位证明：申请人进行了培训，具有相应的安全技术知识与技能。培训单位盖章年月日发证部门意见：□复审合格□复审不合格安全培训记载年月日/年月日内容课时证号TS6/复审有效期/审核人/审核日期